【醉仁心胸】通过MET-REPAIR问卷量化心血管疾病患者代谢当量的验证性研究

程婷婷等 编译；董榕 审校    

上海交通大学医学院附属瑞金医院

北部院区麻醉科

代谢当量（METs）是术前评估患非心脏手术患者心功能的重要指标。代谢当量可以通过心肺运动试验来评估，也可以通过问卷或参考患者自述的活动量（比如能够爬上两层楼）来估计。但患者自述的活动量，或者术前通过麻醉医生主观评估的方式往往存在不可靠性，与围术期不良事件的发生有一定关联。瑞士巴塞尔大学医学院麻醉科的研究者拟通过主观的MET-REPAIR（MET: REevaluation forPerioperative cArdIac Risk）问卷和客观的金标准心肺运动试验（cardiopulmonaryexercise testing, CPET）来量化评估心血管高负荷患者的心功能，并分析了两者之间的相关性，研究结果发表在Journal of Clinical Anesthesia 2022年2月第76刊。

方法

这是一项双盲、前瞻性、单中心队列设计的验证性研究，研究对象是2019年2日至2020年3月在心脏康复门诊常规随访并接受CPET的成年患者。

纳入标准：45岁及以上；因心肌梗死、心脏手术、严重瓣膜狭窄或反流、充血性心力衰竭住院等心脏高风险状况，经治疗后需接受心脏康复的患者。排除标准：无心血管疾病史；因其他原因进行CPET检查的患者（如运动员）；未进行CPET检查；未完成问卷调查的患者。

MET-REPAIR问卷：由两部分组成，第一部分为10个是非题，由患者根据问题判断自身能否完成对应活动并取得相应分数。

以“第一个否（first no）”和“最后一个是（last yes）”原则确定患者自我判定的第一部分得分，用于敏感性分析。所有事件问题对应METs从小到大排列(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 7.5, 8, 8,5 METs)，根据“第一个否”所得METs为第一个答“否”事件的前一个METs，“最后一个是”为答“是”事件的最后一个实际的METs。举例：患者能完成1、2、3、4、5、7METs事件，但不能完成6、7.5、8、8.5METs事件，所以“第一个否”为5METs，“最后一个是”为7METs。

第二部分为独立的问题，涉及到4个方面：1)中途不休息可以连续爬楼梯的层数，2)日常生活对他人的依赖程度，3)和同龄人相比自身的心肺健康程度，4)平素运动量的特点。

杜克大学活动状态指数（the Duke Activity Status Index,DASI）:基于特定活动的METs评估方式，由12个是非题组成，这些问题询问被测试者能否完成特定的运动，往往与特定场景有关（比如踢足球、打棒球、打高尔夫、滑雪等)，运动越难，METs越高。

心肺运动试验（CEPT）为测试METs的金标准，所有入组患者均需在心脏康复门诊例行自行车CEPT测试。静息时测定肺活量后，应用梯度方案进行压力测试，直到达到最大运动能力。斜坡的陡度(W/min)是根据患者的年龄、性别、体重、心血管病史和功能能力来选择，旨在8-10min后达到最大运动能力。

NT-proBNP：对于那些无法自我评估身体活动能力或可能由于非心脏原因（如慢性背部疼痛、计划进行髋关节手术等）而导致身体能力受损的患者，使用心脏生物标志物来评估心功能会有一定益处。

结果

共筛选了543名患者，其中47名患者不符合资格要求。155名患者(31%)同意联系并完成问卷。8名患者未进行CPET, 7例患者问卷不完整。最终，共140名患者完成了问卷调查和CPET测量。

表1显示的是患者基本特征。患者的平均代谢当量为6.0（Q1-Q3:4.7- 7.0，18名患者不能执行＞4METs的活动）。113例(81%)患者的呼吸交换率≥1.1。

图3将MET-REPAIR-METs、DASI-METs与CPET-METs相比较。CPET-METs与MET-REPAIR-METs（左图;ρ= 0.489, y=0.51*x+2.93,P＜0.001,F=88.41），CPET-METs与DASI-METs（右图;ρ=0.487,y=0.08*x+3.12,P＜0.001,F=98.48)，均存在一定的相关性。

图4显示自我评估的爬楼梯能力(左图)和实际的每周运动量(右图)与CPET之间的关系。总体来说，患者评估自身能够爬楼梯的层数越多，所得MET就越高(p＜0.001)。自述的爬楼梯层数和CPET-METs也有相关性(ρ=0.587)。表2显示MET-REPAIR中第二部分问题的所有结果。

NT-proBNP浓度与CPET-METs呈弱线性对数负相关(CPET-METs   =−0.592ln NT-proBNP+9.5;ρ=−0.353)。即BNP呈指数增长，实测MET呈线性下降。具体来说，NT-proBNP每增加100%(或加倍)，则CPET-METs减少0.41。 

图5 ROC曲线分析能否通过患者MET-REPAIR问卷和DASI评估的活动量、爬楼梯层数、NT-pro BNP来确定患者执行4个MET的能力。结果是：MET-REPAIR问卷、DASI和爬楼梯能力能够区分出患者执行4METs的活动量，而NT-proBNP则不能。MET-REPAIR问卷的ROC曲线和DASI之间没有差异(DeLong p=0.405)，而爬楼梯能力比MET-REPAIR问卷和DASI更能区分患者是否有执行4MET的能力 (DeLong p=0.002和0.025)。

点评

该研究主要将患者自我评估量表MET-REPAIR所得的MET与通过心肺运动试验实际测得的CPET-MET做了相关性比较。同时对比DASI、术前麻醉访视中常用的心肺评估问题以及NT-pro BNP与CPET-MET之间的关系。

DASI评估量表起于20世纪80年代，美国学者发现其与最大摄氧量存在一定相关性，可以用于评估患者的心肺功能。但因为DASI对分数的结果解释相对复杂，测试时需要考虑被测者文化水平、社会阶层和亲密关系等相关问题，因此适用范围较窄。因此本研究中使用的是10个独立问题的与运动相关的问卷。

分析结果时发现，患者自评问卷MET-REPAIR、DASI得出的METs与通过心肺运动试验CPET测得MET具有一定相关性，并且能够鉴别患者能否完成4METs，但患者自评问卷均会高估自身的活动量。

用MET-REPAIR问卷来评估患者代谢当量有两个优势：1、患者更能回答他们日常生活中的活动问题，避免一些需要回答性生活能力带来的不适感，患者的参与率会更高；2、从临床的角度来看，MET-REPAIR能够较快地判断出患者能够执行的最大代谢当量，而不是必须计算分数和/或从线性回归方程得出代谢当量。

MET-REPAIR问卷中第二部分问题，是麻醉访视中评估患者心肺功能常使用的问题，比如能够一口气爬几层楼。本研究发现患者通过MET-REPAIR自身评估的爬楼梯数与CPET-METs有较强的相关性，爬楼梯METs=3METs+1MET/层。

该研究也有一定的局限性：1、只有不到三分之一符合条件的患者同意并完成了调查问卷；2、纳入的患者为有心血管疾病史的患者，未与无基础疾病患者相比较，但这类人群在分析患者自我评估所得METs时是有一定优势的；3、活动量能够达到4METs的患者仅占13%，术前评估METs类似的研究均在16%左右。

本篇研究结果对评估有心脏疾病史患者的代谢当量仍给出了参考，测定代谢当量的金标准是心肺运动试验，但不适用于所有患者，提示我们麻醉或术前还可以通过MET-REPAIR问卷的方式，简单快速地得到答案。

编译：程婷婷等

审校：董榕

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