全身麻醉下喉罩通气并发症的研究进展

【综述】

自1981年喉罩被发明以来，作为一种声门上气道管理工具，喉罩使用适应证也逐渐从非胸科手术扩展至胸科手术、从择期全身麻醉手术扩展至困难气道处理与急救复苏 。1993年ASA困难气道管理学组将喉罩列入“困难气道管理操作规范”范畴。在伴有上呼吸道感染的儿童患者中，与气管导管相比，喉罩的使用可减少咳嗽反应，降低围手术期呼吸系统不良事件发生率 。随着喉罩应用范围的扩大及使用量的增加，喉罩应用相关并发症的发生逐渐增多，包括咽喉疼痛、吞咽困难、咽部血肿、发声困难等轻微并发症，也包括误吸、毗邻神经损伤等严重并发症 。本文综述全身麻醉下喉罩使用相关并发症，以期规范化使用喉罩，促进患者快速康复。

1 喉罩使用并发症及其相关因素 

1.1　咽喉黏膜局部并发症

咽喉黏膜局部并发症包括咽喉疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、发声困难等，其发生原因可能与咽喉部黏膜组织受压有关。如喉罩置入位置不当或喉罩套囊过度充气，压迫咽喉部黏膜组织，导致局部并发症发生。某些全身麻醉药物（如氧化亚氮）的使用可引起喉罩套囊内压（intracuff pressure, ICP）增加，氧化亚氮可弥散至喉罩套囊内，套囊容量增加幅度可达38% 。临床应用中，对喉罩套囊分别进行充足充气和半量充气，咽喉疼痛发生率分别为42%和20%，吞咽困难发生率分别为11%和1% 。当咽喉部黏膜所承受压力从25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）升至59 mmHg时，其血流灌注量显著降低，可发生咽喉部黏膜组织的缺血性损伤 。降低喉罩ICP可显著降低围手术期咽喉疼痛的发生率。有研究认为喉罩ICP应<44 mmHg 。另外，长时间使用喉罩可导致黏膜组织缺血。既往动物实验中，研究者将ProSeal喉罩用于实验猪，在使用超过12 h时，咽喉组织产生显著的黏膜病理性变化 。

1.2　气道梗阻

喉罩通气过程中气道梗阻的发生原因常为会厌下垂、声门受到遮挡以及喉罩置入位置不当。在喉罩置入后，应常规观察患者在机械通气时双侧胸廓起伏情况、听诊双肺呼吸音、监测PETCO2及SpO2、检测口周有无漏气声等。如有必要，调整喉罩位置及套囊注气量，如因麻醉过浅或肌肉松弛欠佳而导致气道梗阻，则应及时加深麻醉深度与肌肉松弛程度。

1.3　杓状软骨半脱位

喉罩置入过程中可触及咽喉部组织结构，如咽喉部肌肉组织较薄弱，在较轻外力作用下即可导致杓状软骨半脱位、声门闭合不全。可通过喉镜、肌电图及影像学检查等手段协助诊断。

1.4　毗邻神经损伤

喉罩ICP过高所致压迫作用可能是引起毗邻神经损伤的主要原因。

1.4.1　喉返神经受损

喉返神经损伤与其走行径路有关。左侧喉返神经经主动脉弓前方、下方及后方走行，右侧喉返神经经锁骨下动脉的前方、下方及后方，再向上走行，左侧喉返神经较右侧喉返神经易于受损。喉返神经沿两侧气管食管沟上行走行至梨状窝入喉。喉罩放置位置正确时，在梨状窝顶端，喉罩与黏膜贴合之处，喉罩向环状软骨的机械性压迫作用导致喉返神经受损，发生缺血性变化，直接的机械性压迫所致神经脱髓鞘变化可能为喉返神经受损原因之一 。

喉返神经损伤一般为自限性，常发生于术后2 d内，数月内可康复。常见临床表现为声音嘶哑、吞咽困难、发声困难及误吸，以声音嘶哑最为常见。当一侧喉返神经受损时，声带闭合不良，可导致声音嘶哑。当双侧喉返神经受损时，可使声门裂变小，引起发声困难、喘鸣音，甚至发生呼吸困难，严重者可能需行气管插管或气管切开。一旦怀疑发生喉返神经受损，应及时行电子纤维喉镜等检查，以免延误治疗时机。

对于喉返神经轻微受损患者，可观察、随访，保守治疗，予以雾化吸入及激素治疗等。如在观察、随访期间发生误吸或呼吸困难，应及时手术治疗。

1.4.2　舌下神经受损

舌下神经受损与其解剖结构密切相关。舌下神经经下颌舌骨与舌骨舌肌之间向前走行，在舌下间隙处易于受压。全身麻醉期间，长时间、过度的牵拉及压迫作用可使舌下神经供血受到影响，导致舌下神经功能受损。当喉罩套囊充气过多或喉罩位置欠佳时，可使舌下神经于舌骨角水平受到压迫。

一侧舌下神经受损时，受损侧舌肌肌力减弱，导致伸舌时舌向受损侧偏斜；双侧舌下神经均受损时，可发生舌肌无力、震颤、吞咽困难、构音障碍，严重者可发生呼吸困难。舌下神经受损的表现较滞后，多数患者于术后24 h得以诊断 。大多患者可自愈（6周至6个月不等），慢者可延迟至1年。一旦发生舌下神经受损，应及时采取支持治疗（包括吸氧、呼吸功能监测等）。康复治疗可发挥一定的作用，如调理饮食结构及电刺激处理等 。

1.4.3　三叉神经受损

1.4.3.1　舌神经受损

舌神经是三叉神经下颌支的分支，在喉罩使用过程中易于受损。在舌侧下方和第三磨牙内侧面，喉罩套囊和喉罩体部可压迫舌神经及神经周围血管，导致舌神经缺血性变化。

1.4.3.2　下牙槽神经受损

下牙槽神经在第三磨牙处走行较表浅，在喉罩使用过程中易于受损。患者可表现为下唇部感觉异常、疼痛等。

1.4.3.3　眶下神经受损

眶下神经受损可能与喉罩固定不当导致压迫性损伤有关。患者多于2周左右自愈。

1.4.4　舌咽神经受损

舌咽神经受损的患者可表现为吞咽困难、悬雍垂向健侧偏斜、舌后1/3部分的感觉和味觉异常，部分患者可表现为Tapia综合征，即声音嘶哑、发声困难、吞咽困难、舌体部分麻痹，可能是喉罩套囊过度充气导致神经周围血管受到过度压迫、神经受到牵拉所致。

1.5　通气漏气

喉罩通过“端对端”的密封机制进行有效通气，这也是引起喉罩通气密封不良的原因之一。喉罩通气漏气的发生与喉罩ICP、吸入相气道峰压（peak inspiratory pressure, PIP）、患者体位等因素有关。并非喉罩ICP越高，密封效果越好。朗宇等 使用第一代喉罩，于全身麻醉诱导后将喉罩置入，然后将喉罩套囊内气体放出，至喉罩ICP为0 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），再对套囊进行充气（分别充气5、10、15、20、25、30 ml），检测喉罩ICP及口咽部漏气压（oropharyngeal leak pressure, OLP），结果发现，当喉罩套囊充气量为5~15 ml时，喉罩ICP为20~110 cmH2O，OLP为23~38 cmH2O，当喉罩套囊充气超过15 ml时，ICP显著增加，OLP增加不显著，甚至有所降低。这说明喉罩通气时密封效果是通过喉罩套囊与咽喉部组织相互匹配和贴合而产生。既往研究发现，当对喉罩通气患者的潮气量递增时，喉罩通气漏气发生率可达42% 。患者头颈位置的变动可导致咽腔几何结构发生变化，引起喉罩密封性发生变化。当患者头颈部处于颏胸位和嗅物位时，咽腔可发生不同变化，从而导致OLP变化 。如有漏气发生，可通过采取调整喉罩位置、加深肌肉松弛程度和麻醉深度等措施进行纠正。当PIP>30 cmH2O时，喉罩通气漏气发生率增加，可达35% 。

1.6　胃胀气

如喉罩置入位置欠佳，其边缘可能会包裹住食管口，使全身麻醉正压通气期间气体进入胃内，导致胃部膨胀。可通过超声下测量胃窦区截面积和超声成像中“慧尾征”现象来评估胃进气情况。

1.7　反流误吸

喉罩使用反流发生率为2%~35%，误吸发生率为2/10 000 。反流、误吸的发生与患者手术体位、外科手术操作等因素可能有一定关系。喉罩置入后，食管端对合不全、胃部引流不畅均可导致胃内压过高，反流、误吸的风险大大增加。严格禁饮、禁食，必要时利用纤维支气管镜（纤支镜）定位。喉罩置入后应及时放置引流管进行胃肠减压，备吸引装置。对于饱胃、气管受压或软化、存在反流、误吸风险的患者，应禁用喉罩。

1.8　颈部血管血流动力学变化

喉罩的使用可缩小颈总动脉和颈内动脉血管内径，减少其血流量，也可引起颈部静脉回流受阻，使患者颜面部肿胀。有研究显示，当SupremeTM喉罩ICP设置为60 cmH2O和120 cmH2O时，可引起颈内静脉充血改变，超声下显示颈内静脉横截面积显著增加，血流速度显著下降，但两种压力对颈内静脉充血程度的影响相同 。

1.9　喉罩置入操作所致损伤

喉罩置入过程中，如操作不当，可引起机械性损伤（如悬雍垂损伤、杓状软骨脱位等）。

2 喉罩使用相关并发症与喉罩类型的关系

临床常用喉罩有第一代普通单管喉罩、第二代插管喉罩、第三代双管喉罩及其他新型喉罩等。按结构大体可划分为气囊喉罩与无气囊喉罩。

2.1　气囊喉罩

临床上较为常用的气囊喉罩为SupremeTM喉罩与ProSeal喉罩。SupremeTM喉罩又叫一次性双管食管引流型喉罩，应用较多，前端采用聚氯乙烯材质，氧化亚氮不可透过，可避免长时间麻醉状况下ICP升高，从而降低局部黏膜缺血、套囊移位的风险 。相对于其他喉罩，SupremeTM喉罩气道密封性不佳、气囊较硬，对喉周组织具有压迫作用，且对于气道阻力较大及术中体位变动时的患者，易出现声门、通气管对位不全，出现漏气、反流等情况。ProSeal喉罩与SupremeTM喉罩均含有食管引流结构，可有效减少胃胀气、反流、误吸的发生。ProSeal喉罩独特的双气囊结构，相比于SupremeTM喉罩，可明显升高OLP，在患者侧卧位时也同样适用 。周章等 将3种喉罩运用于腹腔镜胆囊切除患者，发现ProSeal喉罩置入操作时间较长，原因可能与ProSeal喉罩双气囊体积大、通气管曲线设计有关。

2.2　无气囊喉罩

SLIPA™喉罩与I‑gel喉罩是应用最多的无气囊喉罩。SLIPA™喉罩由特殊的热塑性弹性体构成，单管结构，对温度较敏感，可用于正压通气。插入时可对口腔黏膜等造成压迫，易于导致术后咽痛及出血等。插入后，材料逐渐软化，与咽腔结构完全贴合，因此更为牢靠，不易移位。SLIPA™喉罩有独特的反流液收集腔，大大降低了反流、误吸的风险。I‑gel喉罩材质与SLIPA™喉罩类似，充分保证了喉罩置入后与患者咽腔结构镜像贴合。I‑gel喉罩无需充气，通气管外形呈弓形，插入时间缩短，因此常用于紧急建立人工气道 。

气囊喉罩插入时间长，气囊压力需妥善把握，以免造成咽腔组织移位、对位不全，增加胃内压，并压迫黏膜，造成缺血坏死。无气囊喉罩尽管受患者体位限制小、密封性好，但其型号选择要求更为严格，操作需经验支持。对于口腔畸形等患者适用性不足，对于此类患者应预备其他气道管理方案。

3 减少喉罩使用相关并发症发生的预防措施

3.1　合理选择喉罩类型和型号

临床上选择喉罩类型和型号时，不应仅依据单因素或单指标来选择，口咽腔大小与体重、身高、性别、BMI之间的相关性并不确定 。喉罩型号过大时，易于在置入操作过程中引起较大范围的咽喉部黏膜组织受损，导致咽喉疼痛、神经受损等并发症 。喉罩型号过小可导致通气漏气，不能完好密封气道，也可因过多气体注入套囊导致咽喉部黏膜组织局部受压过大，从而引起黏膜组织缺血性并发症发生，甚至毗邻神经受压、神经功能受损。杨海涛等 发现，依据标准体重选择喉罩型号可提高喉罩置入成功率、降低咽喉部并发症发生率，但也存在一定的弊端，不同人种、不同年龄患者标准体重的计算方案不同。曹婧等 应用超声测量患儿舌骨大角作为喉罩型号的选择依据，比根据体重选择喉罩具有更高的准确性，且能优化喉罩置入过程和正压通气的质量。所以，应采用多种标准、联合多种方案，综合评估喉罩选择方案，个体化选择合适的喉罩型号。

3.2　喉罩置入操作手法标准

喉罩置入操作手法需轻柔，对喉罩进行润滑，置入后妥善固定。喉罩置入操作方法不正确、反复置入操作等可增加围手术期咽喉部并发症的发生。喉罩置入手法最初由Brain 提出，包括标准手法和翻转手法。研究发现，对于儿童患者，采用翻转手法置入喉罩，成功率较标准手法高 。

喉罩置入后，可使用纤支镜进行喉罩定位评估，如视野中仅能看到声门或可看到声门和会厌后部，则喉罩对位良好；如看不到声门或仅看到声门和会厌前部，则喉罩位置欠佳，需进行调整。全身麻醉期间喉罩通气罩的密封效果与纤支镜下检测评估具有显著相关性 。严峰等 利用超声联合纤支镜对老年患者行喉罩定位，取得良好效果。

3.3　监测喉罩ICP

临床工作中，对咽喉部黏膜压的监测较难操作，监测喉罩ICP可间接评估咽喉部黏膜组织所受压力。所以，采用能产生有效密封效果的最小ICP是设定喉罩ICP的标准 。金玲艳等 在喉罩使用过程中，以20 ml注射器活塞回弹的方法预防SupremeTM喉罩ICP过度升高，取得一定效果，但该方法仅是将喉罩ICP限制于一定范围内，未能确保确切的压力数值。也有临床医师将喉罩套囊注气后，采用经验手法（即用手捏气囊）估测ICP，该方法并不能准确判断喉罩ICP。喉罩使用过程中，需使用压力计严密、持续监测ICP。

3.4　喉罩预加温

SLIPA™喉罩常温时较硬的材质特点致使其在置入时极易压迫口腔黏膜组织，诱发剧烈呛咳、出血、术后咽痛等并发症。既往研究通过全身麻醉诱导前预先将喉罩放入44.5 ℃温箱至少20 min，可显著降低喉罩拔出血迹阳性率及口腔黏膜损伤发生率 。

4 结 论

喉罩广泛应用于临床麻醉、急救复苏与困难气道管理中。需合理选择、使用喉罩，注意不良事件的可能发生情况，关注通气质量，围手术期加强监测与术后随访，最大限度地避免相关并发症的发生，提高患者舒适度，保证麻醉安全性，提高麻醉质量，保障患者平稳度过围手术期。