瑞马唑仑联合地佐辛用于老年患者无痛胃镜检查的半数有效量和95%有效量

【论著】

本试验拟探讨瑞马唑仑复合地佐辛用于老年患者无痛胃镜检查的半数有效量（ED50）、95%有效量（ED95）及其95%CI，为临床安全用药提供参考。

1 资料与方法

1.1　病例选择

选择行无痛胃镜检查的老年患者，年龄65~86岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：麻醉药物过敏史、长期酗酒、药物滥用、凝血功能障碍、严重肝肾功能异常、严重心肺疾病无法行胃镜检查、精神障碍无法正确自我表达。

1.2　麻醉方法

患者术前禁食6 h、禁水2 h，胃镜检查开始前，含服盐酸达克罗宁胶浆10 g，待患者感觉舌头变大、咽喉部麻木后慢慢咽下。患者于日间手术中心麻醉预备间开放上肢静脉通路，鼻导管吸氧，氧流量4 L/min，监测SpO2、心率、血压、ECG，检查前10 min缓慢静脉注射地佐辛20 μg/kg，注射时间5ｓ以上。患者入室后继续以上监测和吸氧。静脉注射瑞马唑仑0.20 mg/kg，给药时长1 min，待睫毛反射消失后立即由同一高年资内镜医师施行胃镜检查。

1.3　序贯法与盲法

瑞马唑仑的剂量按改良序贯法确定，根据预实验及既往文献，起始剂量设为0.20 mg/kg，下一例患者给予瑞马唑仑的剂量由上一例患者的反应决定，相邻间隔剂量为0.05 mg/kg。检查中患者出现皱眉、吞咽、体动或呛咳反应判定为阳性，反之为阴性。若患者为阴性反应表明瑞马唑仑剂量镇静有效，下一例患者则减少0.05 mg/kg，若患者为阳性反应表明瑞马唑仑镇静不足，下一例患者则增加0.05 mg/kg，当出现7个交叉点（阳性转为阴性）终止研究。应用概率单位Probit回归分析法计算瑞马唑仑的ED50、ED95及95%CI。胃镜检查过程中出现任何形式的阳性反应均静脉酌量追加瑞马唑仑2.5 mg/次至检查完毕。当患者MAP降低幅度超过基础值20%时予以静脉推注麻黄碱6 mg；心率≤50次/min予以静脉推注阿托品0.5 mg；SpO2≤93%时增大氧流量，抬高下颌开放气道或面罩吸氧，确保SpO2维持在正常范围。

患者及家属不知晓给药剂量。麻醉药品由一名参与本实验并了解设计方案的麻醉医师准备，交由不知晓药品剂量的具有副高资质的麻醉医师施行诱导；另一名不知晓给药剂量的助手记录试验结果并做统计分析。

1.4　观察指标

记录患者使用瑞马唑仑前后的MAP、心率和SpO2，记录患者瑞马唑仑序贯结果、检查时长、苏醒时间（检查结束至呼之睁眼）、离院时间（苏醒至离开胃镜室）及不良反应（低血压、呼吸抑制、呃逆、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头晕等）发生情况。

2 结 果

2.1　患者基本信息

以瑞马唑仑序贯试验出现7个交叉点终止研究，共纳入患者31例，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，男性17例，女性14例，年龄（72±5）岁，身高（164±8） cm，体重（65±12） kg；其中，冠心病病史3例、高血压病史15例、糖尿病病史2例。

2.2　患者胃镜检查中生命体征

31例患者中，静脉给予瑞马唑仑后MAP［（93±12） mmHg］低于给予瑞马唑仑前［（105±14） mmHg］（P=0.000），静脉给予瑞马唑仑后心率［（80±12） 次/min］高于给予瑞马唑仑前［（76±14） 次/min］（P=0.01），给药后SpO2（M=98）低于给予瑞马唑仑前（M=99）（P=0.031）。见图1。

2.3　瑞马唑仑改良序贯试验结果

老年患者无痛胃镜检查时的反应情况见图2。经计算，瑞马唑仑复合地佐辛用于老年患者无痛胃镜检查的ED50及ED95分别为0.184（0.062~0.275） mg/kg和0.354（0.268~1.677） mg/kg。

2.4　瑞马唑仑量效关系

瑞马唑仑量效关系见图3。根据观测值拟合的线性回归方程为y=369.4x−16.429，决定系数R2为0.976，说明回归直线对观测值的拟合程度很高。

2.5　胃镜检查相关情况及不良反应发生情况

31例患者胃镜检查时长（7.1±1.6） min、苏醒时间（3.3±2.6） min、离院时间（16.3±3.5） min。低血压6例（MAP<基础值的80%，无一例患者MAP<基础值的70%），呼吸抑制3例（患者出现舌后坠，抬高下颌后梗阻解除），呃逆1例（苏醒后呃逆消失），头晕11例（患者诉轻微头晕，离室前恢复），无恶心呕吐及皮肤瘙痒发生。

3 讨 论     

我们观察在老年患者中联合地佐辛时瑞马唑仑的ED50，以期指导临床用药。本研究计算出的ED50略大于Borkett等的报道，这可能与评定标准不一致有关。本研究中患者出现任何阳性反应即判定为镇静不足，而Borkett等的实验以能够完成胃镜检查为结局终点。

我们选择20 μg/kg小剂量的地佐辛来进行本次研究。本研究中地佐辛于检查前10 min给药，使地佐辛的血药峰值与瑞马唑仑相重合，以此增加药物配伍的科学性和老年患者使用的安全性、有效性。

本研究中低血压发生率为19.4%，与单独应用丙泊酚相比，在低血压的发生上略有优势。低血压的发生可能与术前禁食及有高血压病史有一定关系，对于老年患者行无痛胃镜检查建议术前常规补液，以利于血压平稳。31例患者中3例（9.7%）发生呼吸抑制，均为BMI>25 kg/m2的超重患者，可能与肥胖患者本身容易发生呼吸道梗阻以及按照体重用药剂量偏大有关，但3例患者在抬高下颌后，SpO2均得以很快恢复。

本研究不足之处：首先，改良序贯法是计算ED50的良好、简便方法，但推测ED95准确度不足；其次，本研究仅针对瑞马唑仑复合地佐辛用于老年患者无痛胃镜检查的瑞马唑仑ED50及ED95进行研究，而对复合其他阿片类药物及其他年龄组的有效剂量有待进一步研究；此外，本研究纳入标准宽泛，未将肥胖、性别、糖尿病等可能影响试验结果的其他因素纳入排除标准中，可能对研究结果造成一定偏差。