小儿区域麻醉神经系统并发症的最新进展

前言：

区域麻醉作为多模式镇痛策略的组成部分，越来越受到欢迎。而神经损伤却是区域麻醉最令人担忧的并发症之一。小儿区域麻醉的安全性历来受到质疑。虽然，有关儿童患者严重神经损伤的病例报道有限，但基于大型数据库的回顾性分析发现，小儿区域麻醉的安全性与成人相当，是一种有用且安全的麻醉方法。

2021年6月，《Minerva Anestesiologica》杂志刊登了题为“Updates on Neurologic Complications in Pediatric Regional Anesthesia”的文章，作者Chun等回顾分析了多个大型数据库，对小儿区域麻醉神经系统并发症进行了分析，为小儿区域麻醉的安全实施提供参考。 

研究方法：

本研究采用回顾性分析的方法，对有关神经系统并发症和小儿区域麻醉安全性的文献进行更新，探讨局麻药的全身毒性 (LAST)、出血和感染、新生儿和婴儿的应用、以及超声引导的重要作用。

研究结果：

对几个大型数据库的研究发现，小儿区域麻醉神经系统并发症的发生率低。但是，几项病例报告报道了主要与硬膜外麻醉有关的毁灭性永久性神经损伤。神经损伤的机制不明，假定机制包括:由于脊髓灌注压降低，儿童对局麻药液注射后引起的瞬时硬膜外静水压增高更敏感。静水压和肾上腺素引起的血管收缩，都可能使原本健康的儿童易患脊髓前动脉综合征。有些神经系统并发症可以通过采取额外的预防措施来预防。相当数量的并发症则是由于导管的机械问题，使用系统核查表和人员培训可能减少这些可预防错误的发生。

LAST是实施区域麻醉的一个持续危险因素。LAST的风险为0.0076%，且大多数发生在6个月以下的婴儿。ASA分级和区域阻滞类型并不是LAST的风险预测因子。超声引导和试验剂量均不能降低LAST的风险。LAST的发生率不会随时间的推移而下降。幸运的是，需要干预的严重LAST并不多见的。大量研究数据表明，LAST发生在肾上腺素试验剂量结果呈阴性之后。虽然，结果呈阴性的试验剂量的预测价值较低，但结果呈阳性的试验剂量可预防更多LAST的发生。此外，所有LAST的发生都是由于给予大剂量药物所致，这突出表明给药剂量对安全性至关重要。

对于椎管内麻醉，出血和感染可能是灾难性的。在几个大型儿科数据库中，没有发现硬膜外血肿的病例报告。在全麻下接受硬膜外麻醉后出现不明原因的神经功能缺损、背部疼痛或双侧下肢疼痛的儿童，应在排除残余局麻药作用后立即行MRI检查。小儿区域麻醉感染的发生率低，且大多数是局部感染。与外周导管相比，椎管内放置导管的感染几率更高，且感染的风险与导管放置时间呈正相关。总的来说，大多数出血和感染事件都是由于椎管内放置导管引起的。

新生儿和婴儿更容易出现神经系统并发症。这是由于新生儿和婴儿的生理学和药代动力学存在差异。局麻药能与α -1糖蛋白（AAG）广泛结合，而新生儿 AAG 水平较低，直到1岁时才达到成人水平。因此，新生儿的游离局麻药浓度增加，毒性风险也相应增加。新生儿和婴儿的药物分布体积较大，单次用药后血药浓度过高的风险降低，而多次注射后血药浓度过高的风险则增加。对于这类高危人群来说，选择合适的病人和谨慎、保守的计算局麻药剂量是必要的。

大量研究表明，与神经刺激技术相比，超声引导的周围神经阻滞成功率更高。虽然超声的使用日益广泛，但这似乎对区域麻醉神经系统并发症的整体降低并没有影响。超声技术可提高神经阻滞的质量，但与仅采用体表标志技术相比，超声下实施神经阻滞所需的时间有所延长。

结论：

小儿区域麻醉已被证明是安全的，并且相关的神经系统并发症极其罕见。通过了解哪些儿童人群最容易受到神经损伤，并在选择阻滞方法、技术和局麻药剂量等方面提高警惕，可以进一步减少这些并发症的发生。 

“爱儿小醉”点评：

过去十年，小儿区域麻醉发展迅猛，并广泛应用于临床实践。随着加速康复外科 (ERAS) 理念的深入，区域麻醉在改善儿童患者手术预后和缩短住院时间方面发挥重要的作用。然而，区域麻醉的某些灾难性并发症，例如神经损伤，使其安全性受到质疑。这可能因为儿童区域阻滞通常在全身麻醉下实施。尽管，几项病例报告报道了儿童区域麻醉中发生灾难性的神经损伤，但基于大型数据的研究对于识别儿童区域麻醉中的危险因素和建立安全措施意义重大，也将推动小儿区域麻醉实践的进一步发展。

编译：贺盼

审校：黄悦

原始文献：  C  hun     et al.  Updates on Neurologic Complications in Pediatric Regional     Anesthesia  .  Minerva Anestesiol  . 2021 J  u  n;87(6):695-703. doi:  10.23736/S0375-9393.20.14636-4.

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