文献精读 | 疼痛和阿片类药物的使用对术后早期活动的影响

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背  景

BACKGROUND

       术后早期活动是促进术后恢复的主要措施之一，尽管这一举措主要基于卧床带来的不利影响而并未有较强的临床研究证据。通常术后康复计划建议患者尽可能从手术当天开始每天下床活动数小时，实际在临床中约有一半的患者存在术后镇痛不足情况，这影响着患者的功能恢复以及可能引起相关术后并发症。因此，充分的术后镇痛是十分必要的。但目前阿片类药物使用的增加以及随之而来的阿片类药物相关不良事件（恶心和呕吐、头晕和镇静过度等）是否对术后活动有影响也尚未明确。

       由于术后疼痛和阿片类药物使用对术后活动的影响程度仍然未知。因此，本文研究者提出主要假设，即在腹部手术后的患者在恢复过程中，术后疼痛与术后早期活动成负相关（术后早期活动定义为术后最初48小时内每天坐着或站立的小时数）；其次，提出了术后阿片类药物的使用与术后活动成反比的假设；最后，还进行了以下探索性假设，即术后早期活动与活动不充分有关的并发症的关系，并发症包含心肌损伤、中风或短暂性脑缺血发作、静脉血栓栓塞、肺部并发症和总体死亡率。

方  法

METHODS

试验设计

    研究者对两项随机试验数据进行了回顾性分析：

① 静脉注射对乙酰氨基酚对腹部手术术后低氧血症的影响（下文称FACTOR临床试验）

②  应用脂质体布比卡因进行腹横肌平面阻滞与持续硬膜外镇痛在腹部大手术中的比较（下文称EXPLANE试验）

研究对象

       本研究纳入了从2014年2月到2019年9月参加了FACTOR 或 EXPLANE临床试验，并接受择期开腹或腹腔镜腹部手术至少持续2小时的成年住院患者。术后进行持续活动监测并排除了在术后最初 48 小时内连续活动监测少于 12 小时的患者，以及缺少疼痛评估或缺乏重要混杂变量的患者。本研究鼓励患者在手术当天晚上即开始下床步行。术后第一天鼓励患者在病房内至少走一圈（约60 m）最多 5 次，并允许在两次行走之间坐下，并定期进行肺活量测定。术中镇痛采用的短效阿片类药物，且采用术后静脉自控镇痛以及口服镇痛药物。

研究方法

       使用Likert量表记录术后疼痛，评价从 0分（无疼痛）到 10分（可想象的最严重疼痛）。当患者待在PACU时，至少每 30 分钟记录一次疼痛评分，住院期间至少每 4 小时记录一次疼痛评分。可以从患者的电子病历中收集监测期间所有的疼痛评分，并计算出每位患者的时间加权平均疼痛评分。另外还从患者的电子记录中收集了术后最初 48 小时的阿片类药物使用量，并转换为静脉内吗啡当量的毫克数。主要研究结果是术后活动持续时间，定义为每个监测日坐着或站着的小时数。使用的是一种无创的ViSi Mobile 监控系统（Sotera Wireless, Inc.，USA）以 15秒的间隔时间连续监测和记录患者位置和活动，并从入院后到术后 48 小时或出院时（以较早者为准）进行无创连续生命体征监测。

数据收集和分析

       对于主要分析采用分位数回归模型来评估时间加权平均疼痛评分与活动时间之间的关联，以小时/天为单位。还使用类似的模型来评估术后48小时阿片类药物使用与活动时间之间的关联。另外还进行了四项敏感性分析。第一项评估时间加权平均疼痛评分与阿片类药物使用和术后活动之间的关联，年龄限制在65岁以上的患者。其次是将活动时间的定义限制为仅包括站立姿势。第三项将分析时间限制在白天，即早上7点到晚上10点。而对于最终的敏感性分析则是限制在术后24小时内（表1 ）。

       另外在探索性分析中，心肌损伤、中风或短暂性脑缺血发作、静脉血栓栓塞、肺部并发症和住院死亡率的复合发生率通过术后活动时间的四分位数进行人群分类。

▲ 表 1

结 果

RESULTS

       共有 984名进行择期开腹或腹腔镜腹部手术的患者纳入试验，其中 570名来自FACTOR，414 名来自EXPLANE。本研究分析仅限于接受ViSi Mobile监测的914名患者中的673名患者（图 1）。患者的人口统计学和临床特征在表 1 中按时间加权平均疼痛评分进行了分类总结。

▲ 图 1

       在术后48小时内，中位监测持续时间（去除间隙后）为 32 [23 to 40] 小时。结果发现患者在术后坐着或站着的总时间中位数为7% [3 to 13%]，相当于 1.7 [0.7 to 3.1] 小时/天。

       图2表示时间加权平均疼痛评分为3分或更低的患者其术后活动时间为 1.9 [1.0 to 3.6]个小时/天，但疼痛评分为6分或更高的患者的术后活动时间仅为1.2 [0.5 to 2.6]个小时/天。即每增加一个单位的平均疼痛评分与术后活动时间减少相关（调整后的中位数减少0.12 (97.5% CI, 0.02 to 0.24; P = 0.009)个小时/天，见表2）。反之，术后阿片类药物的使用与术后活动之间没有关联。但是该研究发现了疼痛评分和手术方法之间存在显着的交互作用（P = 0.033；表2）。即对于进行开放手术的患者，疼痛评分每增加一个单位，每天的活动时间约减少0.17个小时（97.5% CI，0.06 to 0.28；P <0.001）；但对于接受腹腔镜手术的患者，这种关联不再显著。

▲ 图 2

▲ 表 2

       本研究中有17例患者出现术后并发症，其中9例出现肺部并发症，3名有心肌损伤，1人发生中风或其他血管意外，4人发生静脉血栓栓塞（表3）。考虑到术后活动时间的四分位数，在每天活动时间为0至0.7小时的患者中，活动相关并发症的发生率为6.0%（168名患者中的 10 名），在每天活动时间为0.7至1.6小时的患者中为4.2%（168 名中的7名）。因此，活动时间与术后并发症之间存在显着相关性。再根据年龄、性别、种族和手术持续时间调整后，每天活动时间每增加一小时，估计调整优势比为0.34（95% CI，0.16 to 0.72）；P = 0.005。

▲ 表 3

讨  论

DISCUSSION 

       本研究发现术后活动与疼痛评分呈负相关，表明了术后镇痛不足会影响患者早期活动。且当分析仅限于白天时，这种关联要强3倍，这是因为无论疼痛管理如何，很少有患者会在夜间活动。另外当患者接受开放手术时，这种关联性也会强1.5倍。相比之下，阿片类药物的使用与整体活动之间几乎没有关联。虽然本文中患者每天活动的时间仅约2小时左右，远低于目前专家推荐的时间。但除了专家意见外，似乎也没有什么可以支持的每日活动时间目标，本文研究者认为术后每天活动2小时可能就足够了。

       此外术后likert疼痛评分若改善程度达到3分可能增加多达25%的活动时间，即使是通过阿片类药物的使用来改善镇痛也是如此。值得注意的是，所有术后并发症均发生在活动度最低的患者中，即在术后最初 48 小时内坐着或站立的时间少于7%（1.7 小时/天）的患者。

结 论

CONCLUSION 

      较低的疼痛评分与增加的术后活动能力相关，但与阿片类药物的使用无关。活动能力较差的患者其发生术后并发症的概率更大。

原始文献：

Rivas, Eva et al. “Pain and Opioid Consumption and Mobilization after Surgery: Post Hoc Analysis of Two Randomized Trials.” Anesthesiology vol. 136,1 (2022): 115-126. 

编   译：李玮珊

  排   版：赵萌萌  

 校   审：方    芳

               缪长虹

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