一个笔帽所引发的“血案”

       一天，我值班时遇到一个7岁大的孩子，是因为“咳嗽1年余，咯血1天”就诊，在这1年里时有胸闷，辗转就诊了好几个医院，治疗效果都是欠佳。

       1年前曾在外院做过敏源提示IgE升高，对牛奶和虾蟹过敏阳性，肺功能提示肺通气障碍，轻度阻塞，查血常规提示血象不高，之后一直拟“支气管哮喘、支气管炎”予雾化、抗感染和抗组胺治疗，咳嗽较前缓解，但咳嗽就是断不了根，带给了家属和孩子无尽的烦恼，这次也是因为1天前突然咳嗽剧烈后出现咯血收治我科。           

       这孩子入住病房后，我们给孩子做了详细的病史采集和体格检查以及完善了常规辅助检查，反复追问病史，家族中没有哮喘病史，肺部听诊无明显异常，查IgE升高，免疫功能未见异常，肺功能提示通气功能障碍，胸片提示右下肺有少许炎症。

       为了寻根朔源，我们给孩子进一步做了胸部CT检查，提示右下肺片状炎症，接下来一连串的问号出现在了我的脑海里，这孩子咳嗽控制效果不好，是因为哮喘没控制好吗？是没规范用药还是方法不对？这肺炎是持续了1年余还是新发的呢？是不是有其它原因引起肺炎和咳嗽不断呢？有没有异物阻塞或者气道畸形呢？

我们反复追问了家属，都说没有异物吸入史，用药也是按医生要求用药，那么究竟是什么原因呢？

因为孩子有咳嗽1年余的病史，按支气管哮喘治疗效果欠佳，已经符合行纤维支气管镜检查的条件，还是决定给孩子做个纤维支气管镜进一步明确。

        纤维支气管镜结果提示右肺下叶见脓性液里包裹了一个小小的笔帽，支气管充血水肿，支气管也已经堵塞住了，取出笔帽并把脓液送培养，提示金黄色葡萄球菌生长，根据药敏抗感染1周后咳嗽明显减轻，予带药出院后1周返院复诊时，咳嗽已经完全消失。

        原来根源在于那小小的笔帽，最后孩子才说出误吸笔帽的事，因怕家长责骂而不敢说出，无论怎样，扰人1年余的咳嗽也最终得以根除，以家长的话说，听到孩子的咳咳不休，自己都会心跳加快，血压升高，现在终于把“心病”解决了。

0  1 什么是支气管异物？  

        支气管异物是临床常见急症，常见于学龄前儿童，异物吸入时可存留在咽喉，气管和支气管内，引起声嘶、咳嗽、呼吸困难等表现，右支气管较粗，和主支气管角度小，故异物易落入右主支气管。

  02 为什么支气管异物好发于儿童？  

◇ 学龄前儿童喜欢抓吃食物，在哭闹或嬉笑时吸入气管；

◇ 儿童的喉咙防御反射功能差，保护作用不健全；

◇ 呕吐时也容易误吸入气管及支气管；

03 支气管异物有什么临床表现？  

       吸入期小的异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现失语和面色铁青，憋气和呼吸困难等表现，异物较大时可堵塞气管引起窒息而导致死亡。

       如果异物较小，落入了支气管，异物可引起支气管局部刺激和继发性炎症，可堵塞支气管，出现慢性咳嗽、咯血、肺不张和肺气肿表现，还可以引起反复肺炎，肺脓肿，脓胸等表现。

04 如何诊断支气管异物？  

       支气管异物的诊断首先有异物吸入史，但儿童往往不会表述，会给临床诊断造成一定的困难。

       这时可结合肺部体格检查，如看有没有呛咳、呼吸困难、发绀等表现，并完善胸部X光检查以提高诊断正确率，但如上诉孩子，有些支气管异物的密度不高，开始时胸部X光检查往往起不到大的效果，这时可予行胸部X光透视或者胸部CT进一步明确，必要时及早行支气管镜检查。

  05 支气管异物如何治疗？  

       主要还是用喉镜或支气管镜取出异物，必要时予抗感染及呼吸支持治疗，有并发症时应作出相应的治疗。

       如果在日常生活中发现气管异物时，可予海姆立克法施救处理，同时送医院就诊。学龄前儿童在吃干果、豆类、瓜子、花生米等食物应在家长陪同下进食。

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