【产麻新谭】胎盘娩出前超声对产妇胃内容物的评估:一项前瞻性多中心队列研究

2022
01/14

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古麻今醉
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胎盘娩出前超声对产妇胃内容物的评估

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人工剥离胎盘和宫腔探查是顺产后发生产后出血时的最常见产科手术。全麻可用于减轻人工剥离残留胎盘时的疼痛和不适,尤其是在硬膜外镇痛失败或椎管内麻醉禁忌的情况下。自二十世纪中叶以来,通常将孕妇视为饱胃,通过快速序列诱导进行气管插管全身麻醉降低气管插管风险。然而,关于顺产后人工剥离胎盘的最佳全身麻醉方法仍存在争议。尽管在这种情况下胃内容物残留的潜在风险很大,但一些实践调查和病例报告指出,临床医生通常倾向于不插管的全身麻醉。此外,美国麻醉师协会产科麻醉工作组表示,对于产后出血且无血流动力学不稳定的患者,可考虑将精细滴定的镇静/镇痛作为人工剥离残留胎盘的麻醉选择方式。

床旁胃窦超声由于快速无创的特性可以通过测量胃窦横截面积来定性定量评估足月孕妇和产后期间胃内容物的性质和胃容积。目前尚没有研究评估过胎盘娩出前以及顺产期间胃内容物的变化。   研究目的   通过对胃窦的超声检查,评估阴道分娩期间胃内容物的变化,并确定胎儿娩出后、胎盘分娩前的全麻误吸风险发生率。   研究方法   这项前瞻性队列研究于2018年8月至2020年8月在三个三级产科病房进行,并得到了伦理委员会(IRB编号L16-113)的批准。入组标准为连续硬膜外镇痛的顺产产妇。排除标准:有上消化道手术史、多胎妊娠、肥胖(孕前BMI≥35 kg/m2)和对胃排空有潜在影响的基础疾病(糖尿病或妊娠期糖尿病、甲状腺功能减退和慢性阿片类药物摄入)的产妇。产妇在分娩期间可饮用透明液体,直到宫颈完全扩张,但不允许进食任何固体食物。使用罗哌卡因(1mg/mL)或左旋布比卡因(1.25mg/mL)和舒芬太尼(0.5ug/mL)进行患者自控硬膜外镇痛。在置入硬膜外导管并给初始剂量后,镇痛泵泵设置5ml推注剂量、10min锁定间隔和5ml/h背景剂量维持镇痛。   产妇分别在两个时间点进行胃窦超声检查:(1)在宫颈完全扩张时(2)阴道分娩后,胎盘分娩前。患者处于半卧位(仰卧位,床头抬高至45°)进行超声(便携式超声SonoSite Inc.,Bothell,WA,USA,配备腹部2–5 MHz探头)检查。在标准化矢状面上扫描上腹部区域的胃窦部,包括肝脏左叶和主动脉。测量胃窦部从浆膜到浆膜的最大前后径(D1)和纵径(D2),根据以下公式计算半卧位窦部横截面积(SR-CSA):SR-CSA=(π*D1*D2)/4。另外,还测量了腹主动脉前壁与胃窦中心之间的最短距离,以及皮肤与胃窦中心之间的最短距离。SR-CSA>608 mm2(SR-CSA检测胃液量的界值为1.5 mL/kg),则认为患者存在误吸的风险。   使用D'Agostino-Pearson检验验证所有连续资料的正态性。定量数据以均数±标准差进行表示。偏斜数据用中位数[四分位区间]表示。发病率数据以百分比表示,95%置信区间(95%CI)根据Wilson方法计算,进行连续性校正。分类变量应用McNemar检验对进行比较,并使用配对的Student t检验对定量参数进行比较,比较第一次超声检查(宫颈完全扩张时)和第二次超声检查(阴道分娩后)之间的超声数据。使用Pearson相关分析阴道分娩前后测量的SR-CSA之间的关系。P<0.05认为具有统计学意义。使用MedCalc1 12.1.4.0 for Windows进行数据分析。假设75%的产妇在宫颈完全扩张时处于饱胃状态,则需要纳入28名患者,以使分娩后高风险饱胃患病率降低35%,a=0.05,b=0.2。所以研究决定纳入30名女性,以考虑不确定性检查的风险。   

研究结果   研究纳入了30名患者,如图1所示。  

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图1. 实验流程图

两名患者(6.7%)在第一次超声评估期间未识别胃窦,一名患者(3.7%)在第二次超声评估期间未识别胃窦(P=0.44)。最终分析共包括26名患者。这些患者的基线特征如表1所示。   表1. 患者基本信息  

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6名患者(23%)在两次超声检查之间进行了器械辅助分娩。4名患者(15.4%)在第二次超声检查后进行宫腔探查。在研究完成之前,所有入选患者均无需全身麻醉。   第一次和第二次超声检查之间的平均时间间隔为47±20min。阴道分娩前后胃内容物、胃窦与皮肤、胃窦与主动脉之间距离的定性和定量超声评估如表2所示。经阴道分娩后,SR-CSA、胃固体含量、皮肤胃窦距离显著降低(表2)。两次超声检查中胃固体含量患者的比例差异为26.9%[95%CI:2.3–49%]。两次超声检查之间SR-CSA的平均百分比变化为14.3%[95%CI:3.2-25.4%]。阴道分娩前后的SR-CSA之间存在显著相关性(r=0.65[95%CI:0.34–0.83],P=0.0004)。阴道分娩后误吸发生率显著低于阴道分娩前(23.1%[95%CI:9.8–44.1%]vs.57.7%[95%CI:37.2–76.0%],P=0.0004)(表2)。   表2. 分娩前后胃内容物定量分析  

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阴道分娩前10例(38.5%)和阴道分娩后5例(19.2%)产妇的SR-CSA大于608 mm2(P=0.12)(图2)。   

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图2. 产妇分娩前后超声检查SR-CSA数据对照

两次超声检查之间,21名患者(80.8%)的SR-CSA降低。10名阴道分娩前SR-CSA>608 mm2的女性中,6名(60%)阴道分娩后SR-CSA<608 mm2。阴道分娩后出现高危胃内容物的6名患者中,2名患者(33%)出现实性胃内容物,4名患者(67%)没有实性胃内容物,但SR-CSA>608 mm2。   结论  

该队列研究发现,经阴道分娩后,SR-CSA和胃固体含量患者的比例均显著下降,这表明胃排空功能在阴道分娩过程中至少部分保留。虽然阴道分娩后误吸的发生率明显低于阴道分娩前,但近四分之一的阴道分娩产妇在产后即刻出现饱胃高风险状态。当产后出血需要全身麻醉下去除残留胎盘时,床旁胃窦超声可能有助于快速评估胃内容物状态,并可能对该状态下麻醉策略的选择产生一定的帮助。

点评

该研究首次分析了顺产产后即刻(胎盘分娩前)对胃内容物状态的影响。研究发现经阴道分娩期间,固体胃内容物患者的比例以及SR-CSA的比例显著降低。在两次超声检查之间,大多数患者的SR-CSA降低,分娩后高危饱胃患者的比例明显低于分娩前。因此,本研究结果表明,在分娩过程中,胃排空功能至少部分被保留。正如之前在剖腹产患者研究中所报道的,在本研究中亦发现分娩期间胃窦深度显著减少,表明在两个测量时间点间胃窦的解剖位置发生显著变化,但不影响胃窦内容物的定性评估。   尽管如此,与之前描述的剖腹产患者的结果相反,在该研究中,胃窦与主动脉之间的距离在分娩过程中没有显著差异。研究结果的差异可能反映了阴道分娩和剖腹产患者之间胃窦部解剖位置变化的差异。这可能是由于,在分娩开始前,妊娠子宫可以通过直接压迫胃肠道来改变胃排空,而分娩过程中胃出口机械性阻塞的突然解除可能促进分娩后胃排空的恢复。然而,在该研究中,不能排除SR-CSA测量中子宫机械性梗阻解除的潜在影响。超声测量可能受不同扫描条件下胃窦的解剖结构的影响,而不是两个测量周期之间胃窦大小的真实变化的影响。   目前,大多数学者认为胃内容积>1.5 mL/kg时,患者存在误吸风险。且有两种数学模型用于计算妊娠晚期产妇的胃内容积,但是这些模型要求患者于右侧卧位下测量,这不仅不容易实现,对母婴也可能产生不良影响。而该研究使用SR-CSA来代替胃内容积。已有研究表明SR-CSA与胃容积和胃功能明确相关。   参照一项样本量为40名患者的研究,该研究将SR-CSA为608 mm2作为估计胃容量高低的临界值。研究报道,该临界值预测女性患者胃内容积>1.5 mL/kg,敏感性为75%,特异度为94%。结合半定量分级量表的复合超声量表以及胃窦横截面积的测量被建议用于区分足月孕妇和成年非孕妇的胃内容物含量的高低。虽然这种复合量表可能对床边误吸风险的评估特别有意义,但该实验未采用,因为要求产妇处于右侧卧位。   以往研究认为,在临床工作中,少数顺产后人工剥离胎盘的患者需要行气管插管内全身麻醉。但是该研究发现23.1%的顺产产妇在胎盘分娩前仍具有饱胃风险,因此,在这种情况下全麻误吸风险发生率也较高。该研究证实了在产后即刻进行胃窦超声检查的可行性,这在以往的研究中亦报道过。因此,在阴道分娩后需要全身麻醉的紧急产科手术中,床旁超声评估胃内容物状态对个体化麻醉管理有一定的帮助;胃窦性超声检查可作为一种辅助工具用于快速评估误吸的风险,并在无气管插管的滴定镇静/镇痛之间进行选择,进一步的研究可能有助于评估超声检查胃内容物对麻醉策略选择和孕产妇误吸发病率的影响。   该研究的一个局限性与研究的纳入标准有关。这可能会影响研究结果的推广。实际上,该研究检查了一组健康患者,这些患者没有任何潜在的对胃容量和排空有潜在影响的疾病,因此不能排除各种疾病如糖尿病或肥胖症可能会导致阴道分娩时胃排空障碍,以及产后即刻胃内容积增加。此外,该研究是在具有有效硬膜外镇痛的产妇中进行的。因此,无法明确分娩期间镇痛方式(硬膜外镇痛、静脉注射阿片类药物或不镇痛)对产后高风险饱胃患者发生率的影响,还需进一步的研究探索。该研究的另一个局限性与样本量有关。对于样本量计算,作者假设75%的女性在宫颈完全扩张时会有高风险的饱胃状态,而在该队列研究中,只有57.7%的患者在阴道分娩前表现出有误吸的风险。虽然本研究样本量相对较低,但依旧显示阴道分娩期间高危饱胃患者的比例显著下降。由于样本量相对较小,限制了对结果的临床意义的解释。大样本量的研究可能有助于评估本研究结果的普遍性。   这项前瞻性多中心队列研究发现,在阴道分娩期间,胃排空功能至少部分被保留。然而,几乎四分之一的妇女在产后一段时间内确实有高风险的胃内容物。当需要全身麻醉下去人工剥离残留胎盘时,胃窦超声检查可能有助于快速评估胃内容物状态。研究的纳入标准排除了可能会影响胃排空的产妇,有这些疾病的产妇还需要以后的研究进行确认。同时该研究中产妇进入产程后只可以摄入清亮饮料,但国内产房的常规做法通常都是正常饮食,并不禁止固体食物的摄入,整个产程产妇饱胃的比例可能更高。当发生产后出血确实需要实施麻醉时还需要综合考虑,即使行静脉不插管全麻,也应在有抢救设备的手术室进行以备不时之需。  

陶强 编译   徐子锋 审校    

参考文献

1.    Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C, Aya AG, Bayoumeu F, Bonnet MP, Djoudi R, Dolley P, Dreyfus M, Ducroux-Schouwey C, Dupont C, François A, Gallot D, Haumonté JB, Huissoud C, Kayem G, Keita H, Langer B, Mignon A, Morel O, Parant O, Pelage JP, Phan E, Rossignol M, Tessier V, Mercier FJ, Goffinet F. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Mar;198:12-21. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.12.012. Epub 2015 Dec 21. PMID: 26773243.  

2. MENDELSON CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946 Aug;52:191-205. doi: 10.1016/s0002-9378(16)39829-5. PMID: 20993766.

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关键词:
胎盘,产妇,超声,评估,阴道

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