徐青镭 | 胫骨高位截骨术治疗陈旧性膝关节多发韧带损伤合并下肢力线不良

1. 青岛市第八人民医院骨二科（山东青岛  266000）

2. 青岛市中心医院骨科（山东青岛  266042）

基金项目：青岛市医疗卫生优秀人才培养项目

通信作者：徐青镭，Email：drxuql@hotmail.com

关键词：膝关节；多发韧带损伤；胫骨高位截骨术；下肢力线不良；陈旧性损伤

引用本文： 韩国一, 祝恺, 张福恒, 等. 胫骨高位截骨术治疗陈旧性膝关节多发韧带损伤合并下肢力线不良. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(1): 18-24. doi: 10.7507/1002-1892.202106025

 摘　要

目的     探讨胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）治疗陈旧性膝关节多发韧带损伤（multi-ligament knee injury，MLKI）合并下肢力线不良的疗效。

方法     回顾分析2016年1月—2020年9月14例（14膝）采用HTO治疗的陈旧性MLKI合并下肢力线不良患者临床资料。男10例，女4例；年龄22～48岁，平均30.5岁。致伤原因：交通事故伤8例，重物压伤3例，高处坠落伤2例，扭伤1例。按照 Schenck 分型：KD-Ⅰ型4例，其中2例前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）合并后外侧复合体（posterolateral complex，PLC）损伤， 2例后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）合并PLC损伤；KD-Ⅲ型7例，均为ACL、PCL、PLC损伤；KD-Ⅳ型3例。术前髋-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）为（167.1±4.7）°、胫骨平台后倾角（posterior tibial slope angle，PTSA）为（16.3±2.7）°。膝关节严重不稳定致不能正常站立行走，其中5例内侧间室软骨严重磨损（Kellgren-LawrenceⅡ级3例、Ⅲ级2例）导致疼痛。入院后2例KD-Ⅰ型行一期HTO、韧带重建，1例KD-Ⅲ型、 1例KD-Ⅳ型行一期HTO、二期韧带重建；其余10例仅接受HTO。

结果     患者术后均获随访，随访时间12～50个月，平均30个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。术后12个月，膝关节伸直–5°～0°，平均–1.2°；屈曲110°～140°，平均125.5°。Lachman试验阴性11例，阳性3例；后抽屉试验阴性9例，阳性5例；0/30° 内翻应力试验阴性10例，阳性4例；0/30° 外翻应力试验阴性13例，阳性1例。膝关节疼痛视觉模拟评分（VAS）较术前降低，膝关节功能国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm评分、 Tegner评分均较术前提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后12个月X线片复查示HKA为（178.2±3.8）°、 PTSA为（8.6±2.4）°，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。14例截骨均达骨性愈合，愈合时间3～11个月，平均6.8个月。

结论     对于合并下肢力线不良的陈旧性MLKI，HTO能恢复正常下肢力线，提高膝关节功能，是一种可行的补救性手术方式。

正　文

       对于高能量创伤导致的膝关节脱位， 50%～80% 患者在一过性脱位后可获得自发性复位，因此近年来国内外倾向于以膝关节多发韧带损伤（multi-ligament knee injury，MLKI）描述此类损伤，但是对于MLKI与膝关节脱位的内涵与外延缺乏精确阐述[1-2]。李箭等[3]将MLKI定义为膝关节4组韧带中有2 组及以上损伤，提出了华西分型标准，并阐明了MLKI和膝关节脱位的3 种关系，即一过性脱位后自发性复位、可闭合复位以及无法闭合复位。

       MLKI常合并膝关节周围骨折、血管神经损伤、严重软组织损伤，甚至全身多脏器损伤。多数患者经早期合理评估、高级创伤生命支持和伤后3周内韧带修补、加强和重建治疗后，膝关节功能恢复良好[4]。如患者因合并全身多发伤或者局部血管神经损伤、骨筋膜室综合征等错过早期治疗窗口期，则可能发生伴下肢力线不良的陈旧性MLKI [1, 5]。导致下肢力线不良的原因有两方面：第一，合并的胫骨平台骨折未能解剖复位，进而造成膝关节冠状面畸形和/或胫骨平台后倾角异常减小或增大；第二，有既往重建韧带手术史者，如重建韧带时忽略了自身存在的骨性内翻，发生MLKI后可形成骨性内翻加冠状面外侧韧带结构损伤的双重内翻，甚至加上水平面内、外旋异常增加的三重内翻[6-7]。对于合并下肢力线不良的陈旧性MLKI，如仅行韧带重建手术，往往会因下肢力线不良导致韧带重建失败。鉴于此，我们采用胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）恢复此类患者下肢力线至正常范围，同时恢复关节面完整和匹配度。现回顾2016 年1月—2020年9 月收治的合并下肢力线不良的陈旧性 MLKI患者临床资料，随访观察膝关节功能恢复情况，评估HTO治疗此类患者的可行性和有效性。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 陈旧性MLKI，受伤至手术时间>3 周；② Schenck分型KD-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③ 患者主诉膝关节疼痛、不稳感，查体见膝关节过伸和/或内翻畸形，导致行走步态异常；④ 于术前双下肢全长X线片测量髋-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）>175°；⑤ 采用双平面HTO治疗；⑥ 随访时间≥12 个月。

排除标准：① 合并Schatzker Ⅱ～Ⅵ型胫骨平台骨折；② 膝关节伸直受限>10°；③ 合并膝关节炎性病变或膝关节周围活动性感染病灶。

2016 年1月—2020 年9月，解放军海军第971医院、青岛市中心医院和青岛市第八人民医院共收治92 例MLKI患者，其中15例陈旧性MLKI合并下肢力线不良者接受HTO治疗，最终14 例（14 膝）符合选择标准纳入研究。

1.2    一般资料

本组男10例，女4例；年龄22～48岁，平均30.5岁。致伤原因：交通事故伤8 例，重物压伤3例，高处坠落伤2例，扭伤1 例。伤后6例因合并腘动脉损伤行血管修补手术、6 例因全身多发伤早期手术治疗多脏器损伤、2 例因合并小腿骨筋膜室综合征行切开减压二期植皮，均错过早期韧带手术窗口期转为陈旧性MLKI。本组10 例曾接受1～3 次韧带修复手术，平均1.3次；包括前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）/后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）修补加肌腱或者高强缝线加强、LARS 人工韧带后外侧复合体（posterolateral complex，PLC）重建、外侧副韧带修补、内侧副韧带修补。受伤至本次手术时间3～15个月，平均8.6 个月。

本组Schenck分型：KD-Ⅰ型4例，其中2例ACL合并PLC损伤，同时合并前内侧胫骨平台边缘压陷骨折1例；2 例PCL合并PLC损伤，同时合并前内侧胫骨平台边缘压陷骨折1例。KD-Ⅲ型7例，均为ACL、PCL、PLC损伤；其中4 例合并腘动脉和腓总神经损伤、1 例合并腓总神经损伤，4例合并前内侧胫骨平台边缘压陷或撕脱骨折并导致膝关节过伸畸形。KD-Ⅳ型3例，其中2 例合并腘动脉和腓总神经损伤，1 例合并前内侧胫骨平台边缘压陷骨折。

术前双下肢全长X线片示患者膝关节均有不同程度内翻畸形，HKA为（167.1±4.7）°、胫骨平台后倾角（posterior tibial slope angle，PTSA）为（16.3±2.7）°。患者均存在膝关节严重不稳定致不能正常站立、行走，其中5 例内侧间室软骨严重磨损导致疼痛，Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ级3例、 Ⅲ级2例。术前膝关节疼痛视觉模拟评分（VAS）、 Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分以及Tegner评分见表1。术前Lachman 试验阴性2例、Ⅰ度阳性8 例、Ⅱ度阳性4 例；后抽屉试验阴性6 例、Ⅰ度阳性5 例、Ⅱ度阳性3 例；0/30°内翻应力试验Ⅰ度阳性10 例、 Ⅱ度阳性4 例；0/30° 外翻应力试验阴性13 例、Ⅰ度阳性1 例。 

1.3    手术方法

本组1 例KD-Ⅰ型ACL合并PLC损伤既往行ACL重建术后失效者，行一期HTO、ACL重建；1例KD-Ⅰ型ACL合并PLC损伤、前内侧胫骨平作台边缘压陷骨折者，行一期HTO、ACL+PLC重建；1例KD-Ⅲ型患者一期HTO术后 2 年骨愈合内固定物取出时，行二期PCL重建术；1例KD-Ⅳ型患者一期HTO术后6 周，二期行PCL重建术。其余10 例仅接受一期HTO，术后恢复正常行走步态且满足日常生活和工作需求，未行二期韧带重建。

1.3.1    HTO　

① 术前设计：于术前双下肢全长正侧位X线片测量HKA、股骨远端外侧角（lateral distal femur angle，LDFA）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibia angle，MPTA）、PTSA。采用Miniaci法确定冠状面矫正角度，根据关节软骨磨损程度设计截骨后下肢负重力线通过胫骨平台宽度50.0%～62.5%处，换算为内侧楔形撑开宽度[8]。矢状面矫正角度以健侧PTSA为标准进行调整[6]。

② 手术操作：患者取仰卧位，椎管内麻醉。作胫骨近端前内侧切口，长6～8 cm，逐层切开显露髌腱内侧缘、胫骨结节髌腱止点以及鹅足肌腱，以关节面下4～5 cm、鹅足肌腱上缘作为水平截骨线，打入2枚直径2.0 mm克氏针，瞄向外侧胫骨平台关节面下20 mm、腓骨小头近侧，经术中透视确认；冠状面截骨线起于胫骨结节髌腱止点后缘，与水平截骨线成110° 夹角。用薄锯片依次作水平和冠状面截骨，冠状面截骨双皮质彻底锯开，水平面截骨需完整保留外侧皮质骨合页。用专用撑开器逐渐撑开至术前设计撑开宽度；合并PCL损伤时，为避免PTSA减小，前、后撑开间隙比例设定为1∶1；合并ACL损伤时，为避免PTSA增大，前、后撑开间隙比例设定为1∶2。安放Tomofix钢板（DePuy Synthes公司，美国），依次打入螺钉，透视确认螺钉位置满意，其中2例撑开宽度>15 mm者同时行截骨撑开间隙自体髂骨植骨。最后，放置引流并逐层关闭切口[6, 8]。

       对于合并前内侧胫骨平台边缘压陷骨折者，切口显露后先根据缺损区域前后边界作垂直于关节面的纵形截骨，再于关节面下1.5～2.0 cm平行关节面作水平截骨，抬高复位关节面至正常水平；下方缺损处取带三面皮质骨的自体髂骨行结构性植骨，克氏针临时固定。一期或者二期按照前述步骤实施HTO并安放Tomofix钢板固定，然后将临时固定的克氏针更换为2.0 mm克氏针（1例）或3.5 mm长锁定螺钉（1例）维持塌陷关节面的复位[9]。撕脱骨折行切开复位后，以4.0 mm空心螺钉固定。 

1.3.2    韧带重建术　

① ACL重建：采用关节镜下自体腘绳肌腱单束重建术。胫骨截骨前，先切取腘绳肌腱并编织成直径8 mm以上肌腱束备用，截骨并安放Tomofix钢板后，在关节镜下重建ACL。股骨隧道选择IDEAL点定位，胫骨隧道定位于ACL胫骨解剖止点稍偏内、平外侧半月板前角游离缘延长线。移植肌腱股骨侧选择Endobutton悬吊钛板（Smith&Nephew公司，美国）、胫骨侧选择Intrafix钉鞘系统（DePuy Mitek公司，美国）固定。

② PLC重建：外侧副韧带重建取自体股二头肌长头肌腱、保留腓骨小头止点，近端游离10 cm、直径 8 mm。于外侧副韧带股骨解剖止点作深30 mm、直径 8 mm 骨隧道，用直径 8 mm可吸收界面螺钉于屈膝30° 外翻位收紧固定。腘肌腱重建选择双股自体股薄肌腱，于腘肌腱股骨止点作深30 mm、直径 7 mm 骨隧道，胫骨侧于Gerdy结节区域由前向后作直径7 mm骨隧道，后方出口位于胫骨平台关节面下2 cm靠近腘肌腱与腘腓韧带汇合处，双股股薄肌腱先用7 mm可吸收材料界面螺钉固定于股骨侧，然后移植肌腱经外侧副韧带深层拉向胫骨隧道后方出口，再由后向前经由胫骨隧道前方出口拉出，屈膝30° 旋转中立位由前向后植入直径8 mm可吸收材料挤压螺钉固定胫骨端。

③ PCL重建：采用关节镜下自体股四头肌腱双束重建术。胫骨截骨前先用微动力矢状摆锯切取带髌骨上极骨块（长20 mm、宽10 mm、厚8 mm）的股四头肌腱（总长度约10 cm），骨块用1.5 mm克氏针打孔后穿入2根2 号Orthocord高强缝线（DePuy Mitek公司，美国）以备牵引用，肌腱端分为双束后分别用2号Orthocord高强缝线编织缝合备用。关节镜下股骨隧道选择“Outside-in”技术，在髁间窝内侧壁PCL解剖止点作前外侧束（直径7～8 mm）隧道和后内侧束（直径6～7 mm）隧道。胫骨隧道定位可借助膝关节镜后内侧入路，经髁间窝将PCL胫骨瞄准器放置于PCL胫骨止点略偏远侧。既往有腘动脉修补、桥接手术史者需常规作后内侧辅助切口，沿胫骨后方骨膜下剥离达PCL胫骨止点区域，安放PCL胫骨瞄准器。为了避免Tomofix钢板螺钉干扰，PCL胫骨瞄准器的瞄准套筒需放置在胫骨结节外侧的胫骨近端皮质骨表面，打入导针并制备直径10 mm胫骨隧道；带骨块的肌腱移植物导入需先经关节镜前外侧入路，将肌腱侧分别引入PCL股骨侧的前外侧束和后内侧束隧道，然后用导线将肌腱移植物带骨块一侧经由关节镜前外侧入路由近及远引入胫骨隧道。先用8 mm可吸收界面螺钉固定胫骨侧，隧道外口用螺钉拴桩加强固定；然后于屈膝60° 前抽屉位收紧股骨侧移植肌腱，由外向内打入与骨隧道同直径的可吸收界面螺钉固定，编织的高强缝线尾端于隧道外两两打结加强固定。

1.4    术后处理及随访

       术后48 h 内拔除引流管。术后即可开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动锻炼，术后第2天开始直腿抬高和膝关节活动度锻炼，允许患者扶双拐下地部分负重行走，4～6 周复查X线片，根据截骨愈合情况逐渐增加负重直至完全负重弃拐行走。其中，截骨同期重建ACL者，术后加强膝关节伸直位锻炼以免屈曲挛缩，8周内屈膝不超过90°， 6周后开始练习完全负重和下蹲；二期重建PCL者，术后6周内支具制动于伸直0° 位并禁忌负重， 6～12周开始部分负重，6 周后开始关节屈伸练习，自60° 开始每周增加10°，12 周后开始练习深蹲。

       术后6 周及3、6、12 个月定期复查，摄膝关节正侧位 X 线片观察截骨愈合情况。术后12 个月复查双下肢全长X线片，测量HKA和PTSA评估下肢力线变化；采用VAS评分评估膝关节疼痛程度，Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分评价膝关节功能。

1.5    统计学方法

       采用SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

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结　果

       本组患者术后均获随访，随访时间12～50个月，平均30 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。术后12 个月，膝关节活动度为伸直–5°～0°，平均–1.2°；屈曲110°～140°，平均125.5°。Lachman试验阴性11 例，Ⅰ度阳性3例；后抽屉试验阴性9 例，Ⅰ度阳性3例、Ⅱ度阳性2 例；0/30°内翻应力试验阴性10 例，Ⅰ度阳性4例；0/30°外翻应力试验阴性13 例，Ⅰ度阳性1例。术后12个月膝关节疼痛VAS评分较术前降低，膝关节功能IKDC评分、 Lysholm评分及Tegner评均较术前提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。术后12 个月，X线片复查示HKA为（178.2±3.8）°、PTSA为（8.6±2.4）°，与术前比较差异均有统计学意义（t=–24.241，P=0.000；t=19.889，P=0.000）。14例截骨均达骨性愈合，愈合时间3～11个月，平均6.8 个月。

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典型病例

       患者　男，47 岁。2016 年因高处坠落伤致左膝关节后脱位（KD-Ⅳ型）、胫骨平台骨折、腘动脉损伤、腓总神经损伤、小腿骨筋膜室综合征，以及右膝关节ACL及内侧副韧带损伤（KD-Ⅰ型）。因右膝未作HTO，未纳入本研究。伤后给予高级创伤生命支持纠正休克后，急诊行第1 次手术，包括左腘动脉修补、大隐静脉移植，左腓总神经探查修补，左膝关节脱位切开复位外固定架固定，左小腿骨筋膜室切开减压；术后待生命体征稳定后，行第2、3次手术，包括左小腿骨筋膜室减压、创面清创+植皮修复。第3 次手术后6周创面愈合良好，行第4、5次手术，包括左膝LARS人工韧带重建ACL，缝线锚钉修补内、外侧副韧带；右膝自体腘绳肌腱重建ACL、缝线锚钉修补内侧副韧带。第5次手术后2 年患者仍需扶双拐行走，左踝关节背伸肌力0级；左膝关节内翻畸形，0/30° 内翻应力试验Ⅲ度阳性、0/30° 外翻应力试验阴性、后抽屉试验Ⅲ度阳性、Lachman 试验Ⅰ度阳性，左膝关节过伸10°、屈曲90°。X线片示左膝关节内翻畸形、 LARS 人工韧带重建术后改变，左胫骨平台向后半脱位，HKA 159°，PTSA 23°（前倾）；CT示左膝前内侧胫骨平台压陷骨折伴向后半脱位。Lysholm评分38 分，VAS评分6分。

       入院后第1 次手术按照创伤后胫骨平台陈旧性骨折骨缺损处理原则，行前内侧胫骨平台关节内截骨复位、自体髂骨结构性植骨、Tomofix钢板固定；术后2个月复查内翻畸形部分纠正、胫骨平台向后半脱位改善；术后18 个月截骨愈合，但因未行PCL/PLC重建，仍残余内翻畸形。然后行第2次手术内侧开放楔形双平面HTO，因内侧关节软骨磨损严重，设计下肢负重力线位于外侧胫骨平台62.5% 区域。第2次手术后6 周行第3次手术取自体股四头肌腱重建PCL。HTO截骨术后14个月（PCL重建术后12个月），双下肢全长X线片复查示截骨平面愈合，患侧下肢力线恢复正常，HKA 180°、PTSA 3°。患侧膝关节0/30° 内翻应力试验阴性、0/30° 外翻应力试验阴性、后抽屉试验Ⅰ度阳性、Lachman 试验Ⅰ度阳性。Lysholm评分81分， VAS评分1 分。见图1。

图 1     典型病例     a. 伤后左膝关节正侧位X线片示膝关节内翻畸形、胫骨平台向后半脱位；b. 入院后第1次手术前双下肢全长正位X线片；c. 入院后第1次手术前CT检查示膝关节胫骨平台前内侧塌陷（红色圈）以及既往内侧副韧带修补手术痕迹（黄色圈）；d. 第1次手术后2个月正侧位X 线片示内翻畸形纠正、PTSA恢复、胫骨平台向后半脱位改善；e. 第1次手术后18个月正侧位以及双下肢全长X线片示截骨愈合、胫骨平台前内侧骨缺损修复，膝关节残余内翻畸形；f. 第2 次手术后6周侧位X线片；g. 第2次手术后14 个月双下肢全长X线片示内翻畸形纠正

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讨　论

4.1    MKLI 合并下肢力线不良原因分析

       基于德国、奥地利和瑞士的创伤注册系统TR-DGU数据分析显示，139 462例严重创伤患者中有1 153 例（0.8%）MLKI，主要为交通事故致伤， 6.9%合并腘动脉损伤、6.7%合并腓总神经损伤[10]。在高速交通事故伤所致MLKI 患者中，约1/3 合并危及生命的颅脑损伤、胸腹脏器伤[5]。这部分患者常因早期需处理严重合并伤而错过了伤后3周内的韧带修复重建最佳时机，导致MLKI 转为陈旧性损伤[6]。由于约60% MLKI合并膝关节周围骨折，转为陈旧性损伤后骨折造成的骨缺损必然导致下肢力线异常，治疗时如忽略下肢力线异常仅重建韧带，往往导致移植物应力过高而失效。这时采用膝关节周围截骨先调整下肢力线至正常范围，然后再考虑一期或者二期重建韧带具有重要意义。本组患者大多为交通事故致伤，因处理合并的全身多发骨折或者血管神经损伤，使MLKI 转为陈旧性损伤，从一方面也提示MLKI的早期评估与多学科协同治疗、合理选择手术时机，对预后至关重要[11-12]。相关临床研究结果也验证了以上结论。Ishibashi等[12]报道对于合并血管神经损伤的MLKI 患者，首先探查修补腘动脉、腓总神经，然后用锚钉修补合并的后关节囊、PLC、后内侧韧带结构损伤，如存在撕脱骨折则用螺钉对骨折进行复位固定。术后Lysholm评分、Tegner评分以及膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）显示膝关节功能恢复良好，部分患者甚至无需二期重建交叉韧带。毛云鹤等[13]报道MLKI 患者早期采用特殊的穿骨道技术修复交叉韧带，也可获得满意的临床效果。

       多数陈旧性MLKI患者可以通过二期韧带重建恢复膝关节功能[3]，但来自美国梅奥医学中心关于MLKI 翻修手术的研究发现，初次MLKI韧带重建术失败的原因包括早期评估中合并损伤（如胫骨平台边缘压陷骨折等）的漏诊、下肢力线不良、重建韧带技术错误以及患者康复依从性不佳等，因此在其翻修手术工作流程中非常强调下肢力线和骨缺损评估的重要性，并认为冠状面内翻畸形>5° 时应优先采用截骨手术纠正力线，在再次重建韧带前必须首先解决骨缺损问题[14]。本组2例KD-Ⅰ型患者，因术前存在先天性骨性畸形导致膝内翻，韧带损伤后转变为骨性内翻畸形合并多韧带损伤，伤后初次手术因忽略了下肢力线评估而导致重建韧带失效，翻修时选择HTO纠正下肢力线后，1 例一期重建ACL，另1 例截骨术后功能恢复良好，未行二期韧带重建。这也提示在陈旧性MLKI患者术前规划中评估韧带功能时，必须重视下肢力线的评估[15-16]。

       造成PCL、PLC损伤合并下肢力线不良患者单纯韧带重建失败率较高的另一个因素是胫骨平台骨缺损[14, 17]。Li等[18]回顾分析了273 例PCL、PLC损伤患者临床资料，发现26例（其中20例为陈旧性损伤）存在前内侧胫骨平台边缘压陷骨折，将其命名为“对角线损伤”，占PCL 、PLC损伤患者的9.5%。这种对角线损伤的治疗必须同时兼顾骨折复位和韧带重建，如果仅复位固定前内侧胫骨平台边缘压陷骨折，忽略了PCL、PLC损伤的评估和处理，可能因韧带残余松弛导致骨折内固定失败；而如果单纯重建PCL、PLC，而忽略了骨折复位固定，同样可能因缺少前内侧胫骨平台边缘骨性支撑而导致重建韧带失效。本组1例KD-Ⅳ型患者伤后因忽略了前内侧胫骨平台边缘压陷骨折仅行韧带重建手术，即使采用LARS 人工韧带也无法恢复膝关节稳定性。

4.2    MLKI 合并下肢力线不良治疗方法的选择

       对于MLKI 合并下肢力线不良，首先应选择膝关节周围截骨术，将患侧下肢异常力线纠正至正常范围。关于膝关节周围截骨方式的选择，一般认为纠正下肢力线外翻畸形应行内侧闭合或者外侧开放股骨远端截骨，而纠正下肢力线内翻畸形则在胫骨侧选择HTO[6]。目前多数学者采用内侧撑开HTO，其优点在于一方面可方便、精准地控制撑开距离和下肢力线在关节软骨面上的位置；另一方面还可双平面截骨，通过调控前、后撑开距离实现对PTSA的调控，在PCL损伤时可以通过加大PTSA减小PCL的应力，而在ACL损伤时则可以选择减小PTSA实现ACL应力减小[6, 19]。但是对于严重内翻畸形仍建议选择外侧闭合HTO，该术式缺点为需要附加腓骨截骨而存在腓总神经损伤风险、减小PTSA不适合合并PCL损伤的MLKI等。

       结合本组临床观察，我们认为陈旧性MLKI 选择HTO的适应证包括：① MLKI损伤时间超过3周，且下肢冠状面内翻畸形>5°；② 累及PCL和PLC损伤，合并胫骨平台前内侧骨缺损并且未能获得解剖复位的“对角线损伤”；③ 累及ACL和PLC损伤，查体存在行走外甩步态，或者存在双重甚至三重内翻畸形，X线片显示内侧间室轻中度骨关节炎（Kellgren-Lawrence Ⅱ、Ⅲ级）改变；④ 膝关节伸直受限<10°，排除类风湿性关节炎等炎性疾病。对于PCL完整而ACL损伤为主的MLKI 患者，其中年轻、运动要求高、局部骨质良好且前后向不稳症状明显者，选择内侧开放HTO时应适当减小PTSA，可同期行ACL重建；以PCL失稳为主的MLKI者，内侧开放HTO术中应适度调大PTSA以降低PCL 应力，一般不同期重建PCL；术后截骨愈合、骨质条件改善后，通过后抽屉试验观察后向稳定性的变化，Ⅰ～Ⅱ度松弛可以不重建PCL，超过Ⅲ度松弛者需行二期PCL 重建提高膝关节稳定性。本研究例数较少且为回顾性研究，证据等级偏低。因此，HTO治疗陈旧性MLKI合并下肢力线不良的可行性和有效性，有待多中心研究进一步评估。