膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤三例

关键词：多发韧带损伤；膝关节脱位；腘动脉损伤；血管修复；韧带重建

引用本文： 魏宝刚, 马秉贤, 包呼日查, 等. 膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤三例. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(1): 41-44. doi: 10.7507/1002-1892.202105119

 摘　要

目的　总结3 例膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤的诊疗经验。

方法　2011 年10 月—2018 年2 月，收治3 例膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤男性患者。患者年龄分别为27、70、31 岁。损伤累及双侧1 例、单侧2 例。血管损伤时间10、4、3 h。采用一期修复血管、二期修复韧带治疗。

结果　患者住院时间分别为30、5、10 周，随访时间为9.5、3.5、3.0 年。1 例患者血管修复术后下肢皮肤、皮下组织部分坏死结痂，经再次植皮后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。所有肢体均成活，随访期间无感染、血管再损伤或新鲜血栓形成。末次随访时膝关节功能恢复良好，Tegner 评分、Lysholm 评分及美国特种外科医院（HSS）评分均较术前明显改善。1 例合并双侧腘动脉损伤者并发双侧跟腱挛缩，1 例术后膝关节不稳复发再次手术。

结论　膝关节多发韧带损伤脱位伴血管损伤临床较少见，多学科协作、及早发现和评估血管损伤、优先处理腘动脉损伤逆转肢体缺血及固定肢体是治疗此类损伤的有效方法，能够保存肢体并改善膝关节功能。

正　文

       膝关节多发韧带损伤脱位是一种严重膝关节损伤类型，常由高能量损伤引起，股骨向后、胫骨向前脱位时易合并腘动脉撕裂或断裂，胫骨相对股骨向后方脱位时易合并血管挫伤，而血管内膜损伤又会导致腘动脉血栓形成及创伤后深静脉血栓形成[1]。严重血管损伤如未得到及时正确治疗，患者截肢和死亡风险会明显增高[2]。2011 年10月—2018年2月，我院收治3例膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤患者，现总结诊治经验，报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

例1　男，27岁。因“交通事故伤致双膝关节疼痛伴活动受限”于2011 年10 月11 日入院。受伤后曾于当地医院急诊治疗，X线片检查示右膝关节未见明显骨折征象，左膝关节外侧间隙增大、可疑撕脱小骨块；彩色超声检查未见双下肢血栓形成。诊断为双侧膝关节外伤、左膝关节韧带损伤，行左下肢伸直支具固定后转至我院。转院途中出现右下肢疼痛进行性加重、肿胀、皮肤苍白、麻木，足背动脉及胫后动脉搏动消失（“5P”征）。入院后行双下肢血管造影，示右侧腘动脉损伤、大段血栓形成。肢体损伤严重程度评分（MESS）为左侧6分、右侧10分，保肢指数分别为3、4。Tegner评分、Lysholm评分均为0 分，美国特种外科医院（HSS）评分为10 分。诊断为双膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤、骨筋膜室综合征。

例2　男，70 岁。因“交通事故伤致左膝关节疼痛、畸形”于2017 年6月30日入院。入院查体：左下肢皮肤苍白，皮温降低；左膝关节肿胀，弹性固定畸形，关节屈伸活动受限，胫后动脉及足背动脉搏动微弱，毛细血管充盈迟缓。X线片示左膝关节内侧旋转脱位，未见骨折征象。彩色超声检查示左侧股动脉多发斑块，腘动脉变细，管腔结构不清晰，长度约3.5 cm，足背动脉显示欠清，考虑左侧腘动脉损伤。MESS评分5分，保肢指数1。Tegner评分、Lysholm评分均为0 分，HSS评分18 分。诊断为膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤、骨筋膜室综合征。

例3　男，31 岁。因“扭伤致右膝关节疼痛伴活动受限”于2018 年2月6 日入院。入院查体：右下肢皮肤苍白，皮温降低，膝关节肿胀，腘窝部可见瘀斑，膝关节屈伸活动受限，胫后动脉及足背动脉搏动微弱，毛细血管充盈迟缓，下肢感觉麻木。X线片示右膝关节内侧旋转脱位。彩色超声检查示右侧腘动脉管腔内结构不清晰，可见低回声充填，足背动脉显示欠清，考虑右侧腘动脉损伤。MESS评分4分，保肢指数1。Tegner评分、Lysholm评分均为0分，HSS评分18 分。诊断为膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤、骨筋膜室综合征。

1.2    治疗方法

1.2.1    血管损伤修复　3例患者入院后均急诊手术处理血管损伤。患者取俯卧位，术中全程灌注肝素化生理盐水，局部采用利多卡因及温热肝素化生理盐水外敷。例1于伤后10 h行右侧腘动脉切开手术，见大段血管外膜淤血（长度>5 cm），应用球囊取栓导管取栓、切除损伤段后端端吻合腘动脉；左侧腘动脉探查未见破裂，小段外膜淤血予纵向切开外膜减压。例2于伤后4 h 麻醉下手法复位左膝关节，探查腘静脉、胫神经及腓总神经未见实质损伤，腘动脉小段外膜淤血，局部狭窄长度约4 cm，切除痉挛狭窄段后行腘动脉端端吻合。例3伤后3 h麻醉下手法复位右膝关节，探查腘静脉无损伤，腘动脉小段外膜下淤血，可触及长约3.5 cm条索状物，纵向切开腘动脉前壁，插入Fogarty球囊导管，取出栓子后腘动脉出现搏动性喷血，修补血管切口。术后患肢外固定保护（例1、2 跨关节外固定架、例3 铰链支具），局部烤灯保暖，密切观察下肢血运，予解痉、扩容、抗凝、抗感染对症治疗。 

1.2.2    韧带损伤处理及功能锻炼　例1血管修复术后30 d去除左下肢外固定架、用带线锚钉缝合修复左侧膝关节后外侧复合体、关节镜下自体腘绳肌腱重建后交叉韧带（posterior cruciate ligament， PCL），右小腿创面取同侧大腿皮片植皮修复；血管修复术后8周，去除右下肢外固定架，麻醉下行双侧膝关节、踝关节手法松解术；术后指导患者康复锻炼，待双膝关节功能基本满意后，于关节镜下采用同种异体肌腱行左膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建、右膝关节ACL及PCL重建。例2血管修复术后28 d 去除外固定架，关节镜下采用对侧自体腘绳肌腱重建PCL、带线锚钉修复内侧副韧带。例3血管修复术后4 周开始锻炼，8 周时膝关节功能恢复基本满意后，关节镜下以双侧自体腘绳肌腱重建ACL及PCL。3例韧带修复重建术后均以卡盘支具固定下肢于伸直位， 1～2 周后开始膝关节被动静态屈曲练习，6 周内扶拐部分负重，之后逐渐增加至完全负重。

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结　果

例1、2、3 患者住院时间分别为30、5、10周，随访时间为9.5、3.5、3.0年。术后所有肢体均成活，随访期间无感染、血管再损伤或新鲜血栓形成。例1患者血管修复术后4 周右下肢皮肤、皮下组织部分坏死结痂，经再次植皮修复后愈合；其余2例切口均Ⅰ期愈合。例1 患者血管修复术后8周并发双膝关节粘连及双侧跟腱挛缩，其中膝关节粘连于麻醉下行手法松解后康复锻炼，关节功能恢复良好；双侧跟腱挛缩经手法松解及康复锻炼后无明显改善。例3患者韧带重建术后12周出现关节侧方不稳，再次手术紧缩内侧副韧带后，膝关节功能恢复良好。末次随访时，例1患者Tegner评分双膝关节均为4分，Lysholm评分左侧51 分、右侧41 分，HSS评分左侧82分、右侧80 分。例2患者Tegner评分4分，Lysholm评分45 分，HSS评分69分。例3 患者Tegner评分6分，Lysholm评分76 分，HSS 评分91 分。见图1。

图 1     例1患者右膝关节手术前后图像     a. 术前正侧位X线片；b. 术前MRI；c. 术前下肢血管造影；d. 韧带修复术后4周正侧位X 线片；e. 术后9.5 年双下肢功能

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讨　论

       膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤发生率平均约为30%[3]。轻微血管损伤可自发愈合，由于腘动脉侧支细小且侧支循环丰富，严重血管损伤治疗不及时会导致截肢。本组例1为罕见双侧膝关节多发韧带损伤脱位伴血管损伤，关节脱位后均自行复位，X线片未见骨折；同时由于基层医院缺乏足够认识，将左侧膝关节判断为普通多发韧带损伤，仅行伸直支具固定，右侧未作任何处理，伤后10 h至我院急诊血管造影检查见右下肢腘动脉闭塞、大段血栓形成。究其原因，其一可能是关节脱位致腘动脉内膜损伤，导致延迟血管闭塞；其二，在转运过程中缺乏保护，进一步加重腘动脉损伤；故分析右下肢缺血时间可能为8～10 h。既往研究认为，急性腘动脉闭塞数小时即可发生肌肉和组织坏死，一旦缺血超过8 h，截肢率极高[4-5]。我们认为对于膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤，血管损伤时间与机体受伤时间并不完全重合，且肢体缺血症状起始时间也难以准确判定，单纯以伤后8 h或血管损伤8 h 来判定愈后以及是否行血管修复术欠妥。对于伤后8～16 h 就诊者，应根据伤肢情况及全身状况来选择截肢还是重建血供。

       腘动脉损伤大致可分为动脉痉挛、动脉撕裂、动脉挫伤、动脉横断和动静脉瘘5种类型。膝关节多发韧带损伤脱位造成的血管损伤，其发生机制主要是过度牵拉以及机械挫伤，腘动脉往往不会完全断裂，主要是血管内膜较长段的钝挫伤导致血栓逐渐形成或动脉痉挛[6]，缺血症状逐渐加重。既往研究表明，明确或高度怀疑腘动脉损伤时仍以开放手术血管探查为主，对于腘动脉外膜完整、内膜损伤者，血管腔内介入治疗是快速建立血循环的重要环节[5, 7]。国内文献有关急性腘动脉损伤处理方法报道不一，仍缺乏较为成熟的经验和方法。有学者认为与血管腔内介入治疗相比，开放手术可有效缩短术前准备时间，提高保肢率，降低截肢率。部分急性腘动脉损伤患者可选择介入治疗，但应由血管外科和介入科医生严格把握适应证[6]。我们认为对高能量损伤、下肢水肿严重或缺血时间超过4 h的患者，应选择尽早开放手术行血管探查修复，同时常规行预防性深筋膜切开术，术中由骨科、血管外科、介入科多学科合作。其中，腘动脉严重挫伤狭窄或裂伤者由血管外科医生实施切开吻合修复或血管移植，挫伤程度较轻形成血栓者可由介入科医生辅助介入球囊取栓，或与血管外科医生配合切开取栓；动脉痉挛较轻者切开腘动脉外膜，重者狭窄段切除并端端吻合。同时术中、术后请重症医学科医生对患者进行全身情况评估和保障，避免休克和减轻缺血再灌注损伤。本组所有患者术后腘动脉再通，膝下血供完全恢复，动脉造影检查示腘动脉段全通、足背及胫后动脉恢复搏动、肢体缺血症状消失或明显改善。

       对于复杂的急性膝关节多发韧带损伤脱位伴血管损伤，在理想的时间窗内修复或重建前、后内外侧结构难度较大。血管修复后为进一步稳定膝关节常需要坚强可靠的外固定。本组例1、2 采用跨关节外固定架，例3选择铰链支具。外固定架优势为固定更稳定，方便皮肤血管评估及对骨筋膜室综合征的观察；铰链支具优势在于价格便宜且无创、无钉道感染风险。但对于肥胖患者，支具控制效能减弱，至于如何选择外固定尚存争议。本组例1、2 选择外固定架，主要考虑腘动脉取栓、痉挛狭窄切除后端端吻合，为保障术后血管无张力或低张力，外固定架更可靠；例3仅行腘动脉修补，可以通过铰链支具控制膝关节。此外，例1右下肢缺血时间较长，手术探查和减压时已出现“5P”征和皮肤肌肉组织坏死，外固定架有利于创面换药及病情观察，为后期植皮和韧带修复重建创造条件。本组3例患者均优先一期处理血管损伤，二期或三期分阶段修复重建韧带结构，个性化指导康复，末次随访时膝关节功能恢复满意。但例1并发双侧跟腱挛缩未得到有效改善，分析原因可能与术者早期主要关注膝关节血管损伤与多发韧带损伤，忽视了下肢缺血以及组织缺血再灌注的并发症，以及仅聚焦于伤病关节，对其他关节功能没有足够重视有关。本研究例数过少，无法对不同类型膝关节多发韧带损伤脱位伴腘动脉损伤进行分类和比较研究，希望通过国内多中心合作进一步充实相关研究。