李箭 | 基于华西分期分型诊治体系治疗膝关节多发韧带损伤脱位的疗效研究

黄锡豪，李韬，赵廷崴，李俊樵，李箭

四川大学华西医院骨科 骨科研究所（成都  610041）

基金项目：四川大学华西医院“1·3·5”工程特色专病/专项技术项目（ZY2017301）

通信作者：李箭，Email：hxlijian.china@163.com

关键词：膝关节多发韧带损伤脱位；膝关节多发韧带损伤脱位华西分期分型诊治体系；韧带修复；韧带重建

引用本文： 黄锡豪, 李韬, 赵廷崴, 等. 基于华西分期分型诊治体系治疗膝关节多发韧带损伤脱位的疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(1): 1-9. doi: 10.7507/1002-1892.202112064

 摘　要

目的     探讨基于膝关节多发韧带损伤脱位华西分期分型诊治体系（Hua Xi-knee dislocation and multiple ligament injury，HX-KDMLI）开展个体化精准治疗的临床效果。

方法     回顾分析2019年2月—2020年9月收治且符合选择标准的36例（36膝）KDMLI患者临床资料。男24例，女12例；年龄21～62岁，平均45.7岁。致伤原因：交通事故伤15例，重物砸伤8例，运动伤7例，高处坠落伤4例，机器切割伤2例。病程1～9周，平均3.6周。术前患者根据HX-KDMLI进行评估：急性期20例、陈旧期16例；脱位分型：HX-Ⅰ-A型3例，HX-Ⅰ-P型1例，HX-Ⅲ-L型10例，HX-Ⅲ-M型13例，HX-Ⅳ-S型4例，HX-Ⅴ-F型3例，HX-Ⅴ-T 型2例。患者前抽屉试验及Lachman试验均阳性35例，后抽屉试验阳性31例；内翻应力试验阳性19例，外翻应力试验阳性23例。国际膝关节文献委员会（IKDC）分级：A 级1例、B级5例、C级8例、D级22例。基于分期分型评估结果，选择关节镜下、开放或关节镜联合开放手术修复重建韧带，骨折解剖复位固定。术后采取循序渐 “激”康复原则进行锻炼。

结果     术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间12～19个月，平均15个月。术后12个月，患肢肌力均恢复至Ⅴ级，膝关节活动范围均能达到伸直0°、屈曲120°以上；影像学复查示膝关节无明显不稳，骨折均愈合，修复及重建的韧带连续性及张力好，关节对位对线好。患者前、后抽屉试验均阴性；Lachman试验Ⅰ度阳性5例，内翻应力试验Ⅰ度阳性2例，外翻应力试验Ⅰ度阳性2例，其余患者均为阴性。术后12个月，膝关节IKDC分级：A 级9例、B级19例、C级5例、D级3例，与术前比较差异有统计学意义（Z=−5.328，P=0.000）。IKDC、Lysholm、Tegner评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论     HX-KDMLI能指导KDMLI治疗方案的制定，并获得较好疗效。

正　文

膝关节多发韧带损伤脱位（knee dislocation and multiple ligament injury，KDMLI）是膝关节严重损伤类型之一，病情复杂，致残率、截肢率较高，一直是临床诊治难点[1]。近年，随着诊疗技术的发展，该病发病率及确诊率显著升高[2-3]。目前，KDMLI被定义为膝关节的4组主要韧带——前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）、内侧副韧带（medial cruciate ligament，MCL）、外侧副韧带（lateral cruciate ligament，LCL）中，3 组及以上损伤（或韧带相关联的骨结构损伤），导致胫股关节正常对位关系完全丧失[4-6]。

疾病分型是临床治疗的依据，目前常用于KDMLI的分型标准包括Schenck 分型以及Kennedy分型[7]。但前者仅关注多韧带损伤组合类型，后者仅根据脱位方向分型[8]，在临床实际应用中均存在局限性。四川大学华西医院运动医学中心团队在既往分型标准基础上，通过总结近20年700余例病例诊治经验，提出了KDMLI华西分期分型诊治体系（Hua Xi-KDMLI，HX-KDMLI）。该体系不仅包括损伤结构分型、韧带损伤组合类型和脱位方式，还与损伤时期和合并损伤等31个要素相结合，更全面细致地对KDMLI进行分期分型，指导个性化治疗方案的制定和实施，从而取得更好的临床疗效[9-10]。2019 年2月—2020年9 月，我们对收治的36 例（36 膝）KDMLI患者基于HX-KDMLI进行分期分型并制定治疗方案，均获得了较好疗效，进一步验证了该体系的可靠性和有效性。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    患者选择标准

       纳入标准：① KDMLI；② 查体见膝关节脱位畸形、前后及/或侧向不稳；③ MRI示3 组及以上韧带损伤。排除标准：① 严重膝关节骨关节炎或痛风；② 存在其他影响下肢功能的疾病或严重外伤；③ 不配合治疗及随访。2019 年2月—2020年9月，共36例（36膝）患者符合选择标准纳入研究。 

1.2    一般资料

       本组男24例，女12例；年龄21～62岁，平均45.7岁。致伤原因：交通事故伤15例，重物砸伤8例，运动伤7 例，高处坠落伤4 例，机器切割伤2例。病程1～9周，平均3.6周。损伤侧别：左膝14 例，右膝22 例。

       主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀、脱位畸形及活动障碍、多向不稳。前抽屉试验及Lachman试验均阳性35 例，均阴性1例；后抽屉试验阳性31 例，阴性5例；其中前、后抽屉试验均阳性30 例。内翻应力试验阳性19 例，其中Ⅰ度5例、 Ⅱ度8例、Ⅲ度6 例；外翻应力试验阳性23 例，其中Ⅰ度6例、Ⅱ度12例、Ⅲ度5 例；其余患者内、外翻应力试验均为阴性。国际膝关节文献委员会（IKDC）分级：A级1 例、B级5 例、C级8 例、 D级22例。

       患者术前均行双下肢全长正位及患侧膝关节正侧位X线片、患侧膝关节CT和三维重建以及MRI检查，提示ACL损伤35 例、PCL损伤31 例、 MCL损伤22 例、LCL损伤16 例。根据HX-KDMLI分期分型标准[11]（表1），本组分期为急性期20 例，陈旧期16例；脱位分型：HX-Ⅰ-A型3例，HX-Ⅰ-P型1 例，HX-Ⅲ-L型10 例，HX-Ⅲ-M型13例，HX-Ⅳ-S型4例，HX-Ⅴ-F型3 例， HX-Ⅴ-T型2 例。

1.3    治疗方法

       参照HX-KDMLI 制定个性化治疗方案（表2）。合并骨折者优先行骨折复位及内固定。韧带修复重建顺序：若存在PCL损伤，优先行PCL修复或重建；患膝条件不支持同时ACL、PCL、 MCL或PMC、LCL或PLC重建时，优先修复或重建PCL及内、外侧结构，待二期手术条件满足后再重新评估是否需行ACL重建。

1.3.1    HX-Ⅰ型　本组3例HX-Ⅰ-A型患者PMC和PLC于股骨髁成剥皮样损伤（peel-off损伤），关节复位固定后可自行愈合，不作手术修复。其中，2例ACL实质部损伤，行关节镜下自体腘绳肌腱重建。首先，建立外侧和前内侧入路，在股骨外侧髁内侧后缘ACL止点处（IDEA点）钻入2 mm克氏针，并穿出股骨外上髁上方骨皮质，然后依次用扩隧钻头沿克氏针扩大建立股骨隧道；以胫骨固定器定位ACL胫骨止点，从胫骨内下方肌腱切口钻入2 mm克氏针，后依次用扩隧钻头沿克氏针扩大建立胫骨隧道；将编织且带好纽扣钢板的直径为8 mm移植物在导引器引导下自前内侧入路进入关节腔，依次穿过胫骨、股骨隧道；于膝关节伸直位完全牵引入骨隧道内，向胫骨段回拉肌腱收紧纽扣，在股骨隧道外口下方打入皮质骨螺钉，将韧带牵引线拴桩固定，完成ACL重建。1例ACL胫骨止点撕脱损伤，在关节镜下采用穿骨缝合法复位固定。

1 例HX-Ⅰ-P型患者PMC和PLC损伤类型与前者一致，未作手术修复。PCL为实质部损伤，选择关节镜下自体腘绳肌腱重建。首先，建立外侧和内侧高位入路，于股骨内侧髁外侧后缘PCL止点处，从关节腔内斜形钻入2 mm克氏针并穿出股骨内上髁上方骨皮质，然后依次用扩隧钻头沿克氏针扩大建立股骨隧道；于胫骨平台后方斜坡后用剥离子后推后方关节囊，显露胫骨平台后方斜坡以远骨面，用PCL胫骨定位器定位PCL胫骨止点，扩髓建立胫骨隧道；引入移植物，股骨端以纽扣钢板固定，然后将膝关节从屈曲90° 位缓慢伸直达0° 位时收紧移植物，于胫骨端栓桩及挤压固定，增加2根爱惜邦减张线同时固定。

1.3.2    HX-Ⅲ型　本组13 例HX-Ⅲ-M型患者中， 9例行ACL重建，1例行ACL支具固定保守治疗， 3例因患膝条件问题暂未行ACL重建；均行PCL重建。ACL和PCL均一期关节镜下自体腘绳肌腱重建，方法同前。对于PMC，2例行支具固定保守治疗；6例急性期患者行MCL穿骨缝合修复，膝关节内翻屈曲30° 位，于内侧关节线中心作切口，暴露股骨止点处后穿骨缝合；5 例陈旧期患者采用自体腘绳肌腱或腓骨长肌腱，从MCL胫骨、股骨止点建立的骨隧道引入进行重建。

本组10例HX-Ⅲ-L型患者中，6 例行ACL重建，4例因患膝条件问题暂未行ACL重建；均行PCL重建。ACL及PCL一期重建，方式同前。对于PLC，4例急性期患者行LCL穿骨缝合修复；5例陈旧期患者采用自体腘绳肌腱或腓骨长肌腱，从PLC胫骨、股骨止点建立的骨隧道引入进行重建；1例陈旧期患者取股二头肌腱中份转位重建LCL。   1.3.3    HX-Ⅳ型　本组4例HX-Ⅳ-S 型患者中， 3例行ACL重建，1 例因患膝条件问题暂未行ACL重建；均行PCL重建。ACL及PCL一期重建，方式同前。4例均行PMC、PLC损伤结构穿骨缝合修复。  

1.3.4    HX-Ⅴ型　本组5例HX-Ⅴ型患者均一期解剖复位固定骨折；同期4例行ACL重建，5 例行PCL重建，重建方式同前。2例行PMC损伤结构穿骨缝合修复。

1.4    术后处理

术后采用先固定、后被动、再主动活动的循序渐“激”康复原则。术后2周内，患肢以支具固定于伸膝0° 位，无PCL损伤者可部分负重行走，同时进行直腿抬高和股四头肌主动收缩训练；2周后逐步开始屈膝训练达90°；4 周后被动屈膝达120°，并逐渐打开支具限制至最大屈膝60°～75° 进行活动；8周后继续肌力、活动度锻炼；3个月时脱离支具和拐杖，开始低强度有氧运动。合并PCL、PLC损伤患者8周后可部分负重，3个月后完全负重，此后逐渐增加运动强度，1年后恢复劳动和体育运动。

1.5    疗效评价指标

术后1、3、6、9、12 个月及之后每年1次随访。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、IKDC评分及分级、Lysholm评分、Tegner评分以及活动度、肌力，评估患者功能恢复情况。术后摄应力位X线片检查膝关节松弛度，MRI检查韧带愈合情况。 

1.6    统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；等级资料手术前后比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。

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结　果

       术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间12～19 个月，平均15 个月。术后12 个月，患肢肌力均恢复至Ⅴ级，膝关节活动度达伸直0°、屈曲120° 以上。前、后抽屉试验均阴性；Lachman 试验Ⅰ度阳性5例，内翻应力试验Ⅰ度阳性2例，外翻应力试验Ⅰ度阳性2例，其余患者均为阴性。膝关节无明显不稳，应力位X线片示外向松弛1 例、内向松弛2例、前向松弛1例，各向松弛未超过3 mm，骨折均愈合；MRI见修复及重建的韧带信号清晰，连续性及张力好，关节对位对线好。见图1。

图 1     患者，男，24岁，左膝关节HX-Ⅲ-L型KDMLI     a、b. 术前正侧位X 线片；c. 术前CT示膝关节后脱位、胫骨平台前方塌陷骨折愈合（圆圈）；d、e. 术前MRI示ACL、PCL及外侧结构损伤（箭头）；f. 术中重建PCL（箭头）；g、h. 术中透视见关节对位对线好，骨隧道位置准确；i、j. 术后1个月正侧位X 线片示骨折复位且固定牢固，关节对位对线良好；k、l. 术后1个月MRI示重建PCL（箭头）结构清晰；m、n. 术后12个月膝关节功能

术后12个月，膝关节IKDC分级：A级9例、 B级19例、C级5 例、D级3 例，与术前比较差异有统计学意义（Z=–5.328，P=0.000）。患者膝关节疼痛明显缓解、功能恢复良好；IKDC、Lysholm、 Tegner评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。各型患者各时间点功能及疼痛评分见图2。

图 2     各型患者手术前后膝关节疼痛及功能评分     a. VAS评分；b. IKDC评分；c. Lysholm评分；d. Tegner评分

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讨　论

由于KDMLI通常由外部暴力导致，常伴有血管神经损伤、关节内骨折等，故术前评估不能仅限于韧带损伤类型和脱位方式，应该全面评估患者受伤时期和合并伤等要素，以便准确掌握损伤程度，设计包含手术及康复训练的个性化治疗方案，以获得理想的膝关节功能。

3.1    HX-KDMLI分期

       HX-KDMLI 在既往分型标准基础上增加了损伤分期，根据病程分为急诊期、急性期、陈旧期。由于损伤后不同阶段治疗关注点也不同，如神经及肌肉组织拯救的黄金时期在伤后6～8 h，骨、软骨组织则在24 h，因此增加损伤分期有利于精准制定治疗方案。① 急诊期：对合并的动脉损伤必须在急诊期手术重建恢复血供。此期主要手术指征为开放性膝关节脱位，或伴有危及肢体存活的动、静脉损伤，或者继发骨筋膜室综合征。不可手法复位的脱位为相对手术指征。② 急性期：为大部分患者（非保守治疗）手术治疗时期。在此期完成关节复位、韧带修复及/或重建、骨折解剖复位固定、合并伤修复等手术治疗。重点需平衡手术最佳时期与组织水肿炎症间的矛盾，过早手术可能导致术后软组织粘连严重，待炎症反应减轻后手术又会错过组织最佳修复期。此期主要手术指征是纽扣卡锁式旋转脱位或存在关节内骨折以及韧带止点撕脱骨折等。③ 陈旧期：由于手术禁忌证和错误保守治疗导致不能及时手术，或是一期手术仅进行部分修复或重建，对其余损伤结构需再行二期手术修复或重建及翻修术。由于多发韧带损伤常伴有血管神经损伤，故分期诊治对于保肢以及神经功能恢复亦具有重大意义。

3.2    HX-KDMLI分型

       相较于传统Schenck分型和Kennedy分型[7]， HX-KDMLI首次增加对韧带结构损伤的具体分型，以及对相关骨折提出新的认识。

       HX-KDMLI 将ACL、PCL损伤分为：① 实质部损伤（仅有韧带中间损伤而两侧止点骨附着点未受影响）；②止点撕脱损伤（韧带实质部完好，止点撕脱，但未造成撕脱骨折）；③止点撕脱骨折（韧带实质部完好，止点撕脱时韧带所附着的骨结构损伤）。对于MCL、LCL损伤则在上述3种损伤模式的基础上增加peel-off损伤（韧带仅与骨性附着面分离，而与关节囊远端的骨膜等组织保持解剖连续性关系）。对韧带损伤位点具体分型旨在为急性期患者选择恰当的处理策略：对于实质部损伤考虑加强修复或重建，对于止点撕脱损伤行穿骨缝合修复，对于止点撕脱骨折损伤则行骨折复位（双重）内固定。

       HX-KDMLI 对骨折块与关节韧带稳定性和关节骨性支撑作用的相关性进行了详细划分，将骨折块分类为存在韧带等软组织附着点或单纯关节软骨面支撑骨折。① 大型骨折块通常涉及关节支撑（超过1/4 关节软骨面）和骨性结构上的韧带稳定，此类骨折块上至少需要4 组韧带中的1组韧带附着；② 小型骨折块通常对关节面支撑和稳定起小部分作用（未达1/4 关节软骨面），且不伴有韧带附着；③ 韧带或半月板等软组织附着的撕脱骨折块通常较小，无关节面，不起支撑关节作用。此外，对于骨折和脱位的关系，我们将其分为两种类型。① 骨折-脱位：膝关节支撑骨骨折块上存在至少1组韧带附着，由于骨折块失连移位后导致韧带失效，同时还伴有至少1 组韧带损伤导致的关节脱位，并非单纯骨折移位；② 脱位伴骨折：韧带损伤在先，由韧带损伤导致关节脱位，进而由于骨性结构超正常范围相互撞击发生的关节内骨折，骨折块上无韧带止点附着（例如股骨髁中心压缩凹陷骨折及胫骨平台边缘劈裂压缩骨折）。其余非关节构成的骨折则不在脱位损伤机制中讨论，属于合并伤的骨折。对于骨折的讨论有助于明确损伤机制，从而更好地优化手术方式，有利于术后功能恢复。

3.3    HX-KDMLI治疗体系

       HX-KDMLI以个性化治疗、优化术后功能为前提，提出了完整的治疗体系（表2）。对于多发韧带损伤的修复重建顺序，由于PCL是膝关节运动中心轴[12]，其功能正常对于维持膝关节稳定性作用最大，因此需优先修复或重建PCL。对于伴有骨折、出血或神经损伤的患者[13-15]，韧带和其他软组织修复重建应放在骨折复位后；神经损伤应通过早期评估判断是否需要提前处理或是在重建手术中处理；血管损伤在KDMLI中相对常见[16]，尤其对于合并的动脉损伤需在急诊期手术重建恢复血供，但必须在膝关节复位恢复并维持稳定复基础上进行，若不能即期修复与重建维持关节复位稳定性，可采用关节内交叉克氏针临时固定，经济条件允许时采用外固定支架维持更佳。同时在诊治过程中，应该注意是否并发半月板、关节软骨等结构损伤，避免对此类结构损伤的漏诊，从而提高患者术后远期膝关节功能，并降低继发膝关节骨关节炎的可能性[17-20]。

3.3.1    HX-Ⅰ型　对于PMC和PLC于股骨髁成剥皮样损伤（peel-off损伤），关节复位固定后可自行愈合，无需手术修复。对于ACL胫骨止点撕脱损伤，可在关节镜下或膝关节前方作小切口行穿骨缝合进行复位固定修复；对于ACL胫骨止点撕脱骨折行骨块复位固定（可吸收螺钉+经骨缝线加强固定）；对于ACL实质部和股骨端断裂，需要进行重建，移植物可根据情况选择自体腘绳肌腱、腓骨长肌腱或人工韧带。对于PCL胫骨止点撕脱骨折，在关节镜下或膝关节后方作小切口行骨块复位固定（可吸收螺钉+锚钉缝线或经骨缝线加强固定）；对于PCL实质部断裂需行重建，移植物可根据情况选择自体腘绳肌腱、腓骨长肌腱或人工韧带。

3.3.2    HX-Ⅱ型　此类型相对罕见，多见于巨大开放损伤。HX-Ⅱ型应急诊期行开放伤口清创处理，避免或减少伤口感染，同期使用外固定支架或膝关节支具维持关节复位。对于ACL和PCL损伤，应在感染控制或皮肤条件良好的基础上进行处理。根据ACL和PCL具体损伤类型（止点撕脱骨折、止点撕脱、实质部断裂）进行分期分型修复重建。对于PMC和PLC损伤可一期缝合修复，对于陈旧性损伤则行修复重建。

3.3.3    HX-Ⅲ型　HX-Ⅲ-M型的韧带重建固定顺序为先收紧固定PCL，后ACL。对于PMC处理，如为内侧副韧带股骨止点撕脱伤，膝关节取内翻屈曲30° 位，急性期行穿骨缝合，切口选择内侧关节线中心，暴露PMC股骨止点处后进行穿骨收紧缝合修复；陈旧期则使用自体腘绳肌腱或腓骨长肌腱，从MCL胫骨、股骨止点建立骨隧道后引入肌腱移植物于屈膝30° 内翻位收紧后进行挤压固定予以重建。HX-Ⅲ-M型易发生膝关节内侧结构纽扣式卡锁，需要急诊手术行膝关节解锁复位。对于HX-Ⅲ-L型患者，PLC选择穿骨缝合修复，也可使用股二头肌腱中份转位进行加强修复。而对于陈旧期患者可使用自体腘绳肌腱或腓骨长肌腱行PLC重建，从PLC胫骨、股骨和腓骨头止点建立骨隧道后引入肌腱移植物进行重建。

3.3.4    HX-Ⅳ型　此型治疗中维持关节复位尤其重要。移植物可选择双侧腘绳肌腱、腓骨长肌腱或者人工韧带。如术前评估患者膝关节功能预后差或者合并伤严重，可选择不行ACL重建或二期重建。 

3.3.5    HX-Ⅴ型（骨折-脱位型）　胫骨、股骨骨折对于关节稳定性恢复尤其重要，需要一期解剖复位骨折并固定，在复位固定同时考虑韧带修复重建。骨折脱位引起的韧带损伤，尽量一期修复重建，条件不允许时可二期修复重建。

3.3.6    HX-Ⅵ型（脱位伴骨折型）　多组韧带损伤导致膝关节脱位，膝关节脱位时能量进一步释放引起骨折，膝关节稳定性主要由韧带的修复重建维持，骨折仅对关节稳定性起到次要支撑作用，多为边缘骨折或中心塌陷骨折。此型需要一期韧带修复重建。对于参与关节面构成、维护关节稳定性的骨折块，需要进行一期复位固定，固定方式可采用可吸收螺钉或金属螺钉固定。

本研究36例患者基于HX-KDMLI 进行分期分型，并在此基础上参照治疗体系选择恰当的治疗方式，随访显示患者膝关节功能恢复好，未发现膝关节不稳，提示HX-KDMLI 对于患者术前评估、手术治疗方式选择、术后康复具有良好的临床指导作用。但由于院内未开设运动医学科急诊门诊，研究缺少急诊期病例，而且仅为回顾性研究，随访时间较短，该诊治体系的应用价值有待更大样本量的高质量前瞻性随机对照研究进一步验证。