如何更精准地诊断及治疗宫颈癌？

前言 

       宫颈癌是严重威胁女性健康的生殖系统恶性肿瘤之一，目前国内外指南对宫颈癌诊断和治疗的更新对临床有很好的指导作用。但在临床工作实践中，临床诊断仍不够精准，微创治疗亦存在诸多争议，此外还有诸多待改进的问题，需要广大医生重视。

       本文梳理了近年来发布的临床指南中关于宫颈癌的分期与手术治疗的进展及真实世界研究的一些问题，以期为临床宫颈癌的诊治提供依据。

宫颈癌的诊断

1　国内外指南关于宫颈癌的分期

（1）国际妇产科联盟（FIGO）2009年版宫颈癌分期主要依靠临床检查结果，由2名高年资医生对患者进行体格检查，根据宫颈阴道、宫旁（包括主骶韧带及膀胱直肠的侵犯）及远处转移的情况进行分期。但多年的临床实践结果表明，FIGO 2009年版宫颈癌分期带有很大的主观性，其准确性不能满足临床需求及对预后的判断。

（2）2018年FIGO对宫颈癌的分期进行了较大的修改，并于2019年对其中Ⅰ期和Ⅱ期中病灶浸润深度或肿瘤大小"="临界值时的分期进行了更正，由采用较高分期更正为较低分期。

（3）2018年发布（2019年修订）的FIGO宫颈癌分期将影像学和病理学结果引入到分期系统中，术后根据病理结果可进行分期修正，对患者的诊断更加精准，能更好地指导此类患者的治疗、预后及随访。

2　宫颈癌初治前的分期诊断

（1）术前评估目前推荐依据体格检查和影像学进行综合判断。需要对ⅠA期活检或锥切获得的宫颈组织标本进行肿瘤浸润深度的测量，需要对ⅠB~ⅡA期的患者肿瘤大小进行测量以进一步分期。

（2）国内外指南推荐手术治疗是ⅠB1、ⅠB2期和ⅡA1期患者的首选治疗方案，而对于ⅠB3期和ⅡA2期患者，首选治疗方式为同步放化疗。

（3）在真实临床实践中，体格检查时主要依靠肉眼和手法的估测，显然不能实现准确测量，诸多临床研究表明MRI的评估结果是现有手段中较为准确的，如能采用三维MRI评估肿瘤大小，则可进一步提高分期的准确性。

（4）对于宫颈癌的分期诊断，除了局部肿瘤的大小，宫旁是否受到侵犯、淋巴结及远处的转移也是分期的重要依据。

（5）对于ⅡB期及以上患者，对转移病灶的评估是制定同步放化疗方案的依据。

（6）术前评估中影像学的检查包括超声、CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）和磁共振检查，除检查手段本身对宫颈病变的立体测量不够准确外，临床实践中发现影像学检查报告中并未完整报告肿瘤大小、浸润范围、淋巴结有无肿大等判断分期的关键信息的现象非常普遍，而不同级别和地区的医院诊断准确性也存在很大差距，且无论是常规CT、MRI检查，还是联合弥散加权成像（DWI），均未解决常规检查诊断淋巴结灵敏度低的问题。

3　宫颈癌的组织学诊断

中国及NCCN、ESMO等指南均推荐组织类型按照WHO-2014年女性生殖器官肿瘤分类标准，组织学分级不纳入宫颈癌的分期诊断系统中。

宫颈癌的治疗

1　关于宫颈癌手术及治疗方案的建议

（1）2021年版NCCN指南推荐ⅠA1期无淋巴脉管侵犯（LVSI）及ⅠA1期伴LVSI或ⅠA2期行锥切术时，推荐整块切除病灶、阴性切缘至少3 mm距离，ⅠA1期伴LVSI或ⅠA2期的首选根治性子宫颈切除+盆腔淋巴结切除，次选锥切+盆腔淋巴结切除。

（2）不推荐小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌保留生育功能。

（3）不保留生育功能手术采用Querleu-Morrow（QM）分型。根治性子宫切除手术方式推荐开放性手术。对于治疗后复发，尤其是盆腔中心性复发可选择盆腔廓清术。

（4）关于盆腔淋巴结的处理，可选择盆腔淋巴结或前哨淋巴结切除。

（5）对于ⅠA2~ⅠB2期及部分ⅠB3~ⅡA1期的患者，NCCN及ESMO均推荐根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结切除），必要时切除腹主动脉旁淋巴结，根治性子宫切除术的标准术式是开腹入路。

（6）ⅡB期及以上的晚期病例通常建议采用放、化疗。在部分国家和地区，有一部分ⅡB期的病例可能会选择根治性子宫切除术或新辅助化疗后再手术。

（7）对于局部晚期或不能耐受手术者，放疗是最佳治疗方法，根治性子宫切除术后存在高危因素可以选择放疗作为辅助治疗。

（8）2020年ESMO大会上公布了一项国际、多中心、回顾性队列研究（ENGOT-Cx3/CEEGOGCX2），该研究建议如果术中发现淋巴结受累，应考虑放弃进一步的根治性手术，并建议患者进行放、化疗。这也提示临床医生，应更加重视宫颈癌治疗前的分期和评估。

2　关于宫颈癌根治手术入路的争议

（1）2015—2018年发布的NCCN指南中，推荐宫颈癌的广泛子宫切除可以经腹腔镜或开腹实施。

（2）中国学者对诊断日期在2009-01-01至2016-12-31的ⅠA1（LVSI+）~ⅡA1期宫颈癌腹腔镜和开腹手术患者结局进行对比分析，发现微创手术组患者的5年生存率和无瘤生存率均低于开腹手术组，微创手术是复发或死亡的独立危险因素。

（3）2018年，一项涉及全球33个中心的前瞻性随机对照研究（LACC研究）显示，微创组与开腹组3年总生存率（OS）分别为93.8%与99.0%，宫颈癌死亡率分别为4.4%与0.6%，3年无局部区域复发生存率分别为94.3%与98.3%，显示腹腔镜组比开腹组有更高的死亡率和复发率。

（4）2019年《宫颈癌微创手术的中国专家共识》强调了选择手术方案需对患者进行充分地告知和知情选择，并要求加强对妇科肿瘤医师的培训及对病例的选择，尤其提到手术的"无瘤操作"原则。建议改进举宫方法，推荐"提吊举宫法"，阴道离断前闭锁肿瘤下方的阴道，或经会阴离断阴道；淋巴结切除后立即放入标本袋；子宫标本取出后用注射用水冲洗盆腔、腹腔等措施。

（5）2020—2021年NCCN发布的相关指南中明确推荐开腹入路是根治性子宫切除术的标准术式。

（6）目前尚没有大规模的中国微创手术后宫颈癌预后的数据，但在临床中偶有发现不同于以往特点的术后转移复发病例，结合NCCN指南的推荐，安全地实施宫颈癌根治微创手术已经得到了广泛重视。

（7）宫颈癌微创手术应用于临床已有30余年的时间，近年来对手术无瘤原则的重视和手术方法的改进，一直是临床关注的热点问题，2019年开始的中国多中心宫颈癌微创与开腹手术的真实世界研究目前正在进行中，期待新的研究结果带给临床更多参考。

小结

       总之，关于浸润性宫颈癌的分期演变和治疗目前还存在很多争议和探索，包括分期对预后的判断、宫颈癌治疗方案的选择、局部晚期宫颈癌手术或同期放化疗方案的制定、宫颈癌的手术入路等，临床工作中需在现有医疗条件下精确分期、兼顾生育要求和特殊病理类型等制定治疗方案、重视手术的无瘤原则。临床研究中重视指南的推荐，随机对照试验与真实世界研究结合，将为宫颈癌的治疗方案的改进更新提供更多依据。

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