王彬教授：产科麻醉的几个难点问题

2022-01-12 16:50

0.75%-2%的孕妇妊娠期间行非产科手术，各个妊娠时期占比分别为孕早期(12周以前)42%，孕中期(12-28周)35%，孕晚期(28周以后)23%。

王彬教授：产科麻醉的几个难点问题

前言：保障母婴安全是产科麻醉的核心。作为麻醉医生，我们应该熟悉妊娠期的生理改变，掌握麻醉药物对胎儿发育的影响。全面评估,选择合适的麻醉方式；精确调控,保证胎盘子宫灌注，为母婴安全保驾护航。这期课程王彬教授为我们讲解妇产科麻醉中几个比较棘手的问题，同样也是当前临床重点关注的问题。

本期看点

一．产科麻醉内容

1.子宫外胎儿手术 (exutero intrapartum treatment, EXIT) :即子宫外产时处理，是在保持胎儿胎盘循环同时对胎儿进行气管插管或行胎儿手术。解除呼吸道梗阻，然后切断脐带。在产房对出生缺陷新生儿进行的手术。

2.开放式胎儿手术（fetal open surgery）：是通过开放孕妇的腹腔、子宫腔、羊膜腔对胎儿的疾患进行手术，然后依次再关闭所开放的腔隙让孕妇继续妊娠，胎儿在宫内继续生长发育，逐步恢复并纠正原有的病理过程直至分娩的一种治疗方式。

3.微创胎儿手术：胎儿镜手术（fetoscopic surgery）作为宫内微创外科技术，在临床上有广阔的应用前景。胎儿镜手术是利用腔镜技术在不切开子宫的情况下对胎儿进行宫内手术。最初用于检查胎儿畸形，随着超声等产前检查的迅速发展，从检查过渡为一种重要治疗手段，成为宫内精细手术的首选。[1]

二、剖宫产全身麻醉

1.妊娠期妇女的生理变化

(1)呼吸功能：氧耗增加20%，功能残气量降低20%，短暂呼吸暂停PaO2迅速下降

(2)气道变化：口咽腔组织肿胀易碎、声门狭窄，通气困难或插管困难

(3)循环系统：CO增加30%-50%，静脉诱导加速; 外周血管阻力降低,血压降低，增大子宫压迫腔静脉，下肢深静脉血栓、仰卧位低血压风险增加

(4)血液系统：血容量增加45%，稀释性贫血；凝血因子增加，高凝状态；血小板减少20%，0.5%-1%患者血小板<1.0X109/L

(5)胃肠功能：胃排空正常，食管下段括约肌松弛,吸入性肺炎风险增加

(6)神经系统：吸入麻醉药MAC降低40%

2.麻醉方式

在麻醉方式选择方面，没有椎管内麻醉禁忌证时，椎管内麻醉是剖宫产手术首选的麻醉方式。

3.抗凝抗栓患者的剖宫产麻醉

（1）椎管内血肿风险：

接受抗凝抗栓的孕产妇处于高凝状态，是血栓栓塞高危人群。椎管内麻醉仍是剖宫产首选的麻醉方式，也是分娩镇痛最安全有效的方式。但需要考虑的是此类患者或有发生椎管内血肿的风险。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为在血肿形成12h内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。若感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或出现更高的感觉或运动障碍，则应警惕椎管内血肿的发生。研究表明，椎管内血肿发生总风险1:150,000 -1: 220,000，硬膜外麻醉后血肿风险大于腰麻，硬膜外麻醉置管发生血肿的风险高于不置管，且多发生在拔管后。此外，有关孕妇凝血状态与椎管内血肿风险的临床证据不多，也没有统一的结论。既往研究表明，APTT、抗Xa活性、TEG（血栓弹力图）等检查结果与椎管内血肿风险没有特异相关性，血小板减少是否会增加椎管内血肿风险也未有定论。

(2)影响因素

①肝素或低分子肝素的用量

②停药的时间：建议最严格的标准，即停药24h以上

③凝血功能状态：各项凝血功能指标如APTT，均处于正常范围

4.血小板异常患者的剖宫产麻醉

(1)生理变化：妊娠期血小板减少常见，发生率7%-11%

(2)观察指标

①不仅仅局限于血小板计数，还要观察血小板功能，即TEG检查中的MA值，正常范围为 50-70mm

②有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确

③一般认为，血小板低于80X109/L椎管内血肿风险明显增大

④产科患者凝血异常和血小板减少症较常见

⑤其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要

⑥血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大

5.决定因素

(1)病史:出血病史、瘀点瘀斑

(2)检查:连续多次血小板计数，动态评估；血小板功能评价

6.推荐

(1)没有出血病史，血小板一直稳定，无进行性下降：椎管内麻醉或镇痛细针腰麻、连续硬膜外阻滞

(2)每1-2h评估运动阻滞情况，持续到拔出硬膜外导管

(3)怀疑血肿，尽快MRI检查，6-12h内切开减压

7.抗血小板药物停药时间

8.剖宫产全身麻醉方法

(1)诱导前:口服抗酸剂（枸橼酸钠)、同时服用抗呕吐药物（胃复安、5-HT抑制剂)

(2)监测及准备:常规监测、备吸引装置、气道管理工具、合适的药物

(3)静脉通道:通畅且输注晶体溶液

(4)给氧去氮:吸纯氧3 min或4次深呼吸

(5)诱导开始:与手术医生沟通，一切准备工作就绪后开始诱导

(6)快速顺序诱导: 静脉麻醉药（硫酚妥钠、依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮）和肌肉松弛药， 30-60 s后插管。经典方案：硫酚妥钠、司可林→更新方案：丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼

(7)手术切皮:确认气管导管位置正确后开始手术切皮

(8) 麻醉维持

①吸入麻醉维持(0.5-0.75MAC) ;通气维持正常PaCO2

②断脐前：吸入麻醉药维持。吸入麻醉术中知晓的风险低;有效MAC尚无定论。但吸入麻醉药脂溶性高、分子量小、易于透过胎盘。因此，应尽量缩短胎儿娩出前的用药时间。

③断脐后：阿片类药物、苯二氮卓类药物、0.5MAC吸入麻醉药物。子宫收缩乏力:吸入麻醉药、丙泊酚有剂量依赖的抑制子宫收缩作用。应注意高浓度吸入麻醉药致子宫收缩乏力。

(9)胎儿娩出后:加深麻醉，阿片类药物、巴比妥类、丙泊酚等，肌松药按需给药

(10)麻醉恢复

①风险点:返流误吸、气道梗阻

②拔管:全完清醒、反射恢复、肌松拮抗

9.剖宫产全身麻醉关注点

(1)药物对胎儿的影响

①睡眠宝宝"sleepy baby"

②尽量缩短给药到胎儿娩出之间的时间间隔

③尽量减少药物的用量，但需避免术中知晓问题

(2)困难气道

①起效快，短效肌肉松弛药物

②罗库溴铵及其特异性拮抗剂,目前应用广泛

(3)阿片类药物

①易透过胎盘，胎儿呼吸抑制

②瑞芬太尼，短效

(4)新生儿急救人员在场

(5)超说明书用药：提前进行超说明书用药备案

三．妊娠期间非产科手术的麻醉

0.75%-2%的孕妇妊娠期间行非产科手术，各个妊娠时期占比分别为孕早期(12周以前)42%，孕中期(12-28周)35%，孕晚期(28周以后)23%。常见手术原因为急性腹腔感染（阑尾炎、胆囊炎)、创伤、恶性肿瘤等。

1.麻醉药物与胎儿畸形

①证据有限：考虑伦理问题，目前没有RCT研究证据，多数是个案或者回顾性研究

②影响因素:胎儿药物暴露的时间、给药途径、药物的剂量

笑气和苯二氮卓类药物与胎儿畸形有关
丙泊酚、巴比妥类、阿片类药物、肌松剂、局麻药的使用被认为是安全的

2.胎儿器官发育

①心脏18-40d;四肢24-34d;神经系统:妊娠全程

②孕0-15d:“全或无"现象

③先天性畸形好发期:孕13-60d

3.避免胎儿子宫内窒息

①维持正常的子宫生理环境,避免胎儿子宫内窒息

②维持母亲正常的PaO2, PaCO2和子宫胎盘灌注

③缺氧:胎儿血红蛋白与氧气亲和力高，轻度缺氧可以耐受，严重缺氧可致死

④高碳酸血症:CO2透过胎盘，导致胎儿酸中毒和心肌抑制

⑤低碳酸血症:过度通气，胸腔压力增加，静脉回流减少;血管收缩，胎盘灌注不足

·麻醉注意事项

避免低血压、维持合适的通气量

4.避免流产或早产

①原因不明:手术、麻醉或是其基础疾病状态

②高危因素:妇科或盆腔操作的手术，尤其是涉及子宫的手术

③增加子宫张力的药物，如氯胺酮>2mg/kg

④低危时段:孕中期

·麻醉注意事项

①避免增加子宫张力的药物，如氯胺酮

②应用降低子宫张力的药物，如吸入麻醉药

③腹腔镜手术时保持气腹压力<15mmHg；维持正常的PaCO2

四．胎儿手术的麻醉

1.胎儿的镇痛及麻醉

(1)建议在胎儿手术时给予麻醉和镇痛

(2)目的：抑制胎儿活动、减轻伤害刺激引起的应激反应、预防对神经发育的不良影响

(3)给药途径:

①母体给药:母体给药后经胎盘转运至胎儿

②直接胎儿给药:胎儿肌肉注射、脐血管给药、羊膜腔给药

(4)常用药物及剂量：芬太尼10-50 ug/kg，维库溴铵0.1-0.3 mg/kg；急救药品:阿托品0.02 mg/kg，肾上腺素1ug/kg

2. 常用麻醉方式

专家简介

王彬教授

博士，主任医师，教授，重庆医科大学附属第一医院麻醉科。中国医师协会麻醉学医师分会青年委员会委员；重庆市医学会围术期快速康复医学分会委员兼秘书；重庆市妇幼学会麻醉与镇痛专业委员会副主任委员；《临床麻醉学杂志》青年编委。

从事临床麻醉工作16年，开展围术期器官保护的临床及基础研究，主持国家自然科学基金2项，发表SCI论文9篇。

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麻醉,子宫,胎儿,增加,手术

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