【麻海新知】腹部、关节或脊柱手术患者从手术当天到术后28天的阿片类药物使用轨迹

   对2016年6月至2019年6月期间接受择期腹部、关节或脊柱手术的患者进行前瞻性纵向队列研究。在出院时和28d内每隔7d对患者进行疼痛、止痛剂使用、疼痛干预、满意度和副作用评估。确定阿片类药物的使用时间为6个月。初步分析使用潜在类别组建模来确定阿片类药物的使用轨迹。

   潜在类别组中的个体的Spaghetti曲线图也被用来检查轨迹组内受试者的重叠情况（图1）。

   主要和次要研究目标

   本研究的主要研究目标是从手术当天到术后28d的阿片类药物消耗情况。次要研究目标包括出院后使用阿片类药物最长达6个月或超过6个月，出院时和手术后最初28d的最低、平均和最高疼痛评分、患者对疼痛治疗和管理的满意度、住院期间平均报告的疼痛、患者报告的副作用以及住院时间。

   关节和脊柱手术后发现阿片类药物轨迹包括持续减少、高度和持续3种状态，腹部手术后发现阿片类药物轨迹包括持续减少和持续两种状态。疼痛的反馈情况在阿片类药物的高度的和持续的这两种轨迹中比在持续减少的轨迹中程度更高。腹部手术中，与阿片类药物持续减少的轨迹相比，阿片类药物持续使用的轨迹中位时间延长4.5周(95%CI 1~22，P<0.01)，关节和脊柱手术中，与阿片类药物持续减少的轨迹相比，阿片类药物高度或持续使用的两种轨迹中位持续时间延长6周(95%CI 0~6，P<0.01)。在高度或持续使用阿片类药物的轨迹中，6个月内使用阿片类药物的几率(95%CI)腹部为24.3(2.9~203.4)，关节或脊柱手术为3.7(1.9~7.0)，而阿片类药物使用持续减少的轨迹的几率为3.7(1.9~7.0)。每住院24h吗啡毫克当量是阿片类药物使用轨迹的主要独立预测因素。

   图3显示了出院时以及出院后第7、14、21和28d报告的住院期间的最大、平均和最小疼痛评分。

   这项研究的重要发现是，从手术当天到术后4周，阿片类药物使用的潜在类轨迹模型确定了患者独特的轨迹组，这些组在手术后前28d表现出临床上不同的疼痛特征和临床上重要的阿片类药物使用差异。关节和脊柱手术后持续使用阿片类药物的轨迹以及腹部手术后持续使用阿片类药物的轨迹与出院后阿片类药物的长期使用以及超过6个月的阿片类药物使用的可能性较高有关。阿片类药物使用的高度或持续轨迹内的受试者报告说，他们的疼痛程度更大，对日常活动的干扰更大，对止痛方案的满意度更低。

   在目前的研究中，本研究发现医院内阿片类药物的使用是关节和脊柱以及腹部外科手术后阿片类药物使用轨迹分配的最重要的预测因素。先前的研究表明，住院患者阿片类药物的使用可以预测手术后第一个月的出院后阿片类药物使用情况。LoVecchio等在术后长达6周的时间里前瞻性地研究了阿片类药物的使用和疼痛评分。他们按照药品消耗量的中位数将这组分为低阿片类药物消耗者和高阿片类药物消耗者。他们发现，与骨科手术后慢性阿片类药物使用的发展反复相关的因素，如精神病史和既往阿片类药物使用，与急性术后一段时间内更多的阿片类药物使用无关。Bartels等试图确定那些报告在出院时使用一半或更多阿片类药物的患者的特征，这些患者在接受剖腹产和胸部手术的队列中使用了一半或更多的阿片类药物。在这两个队列中，他们发现，在住院期间使用阿片类药物的对象在出院后更多地使用阿片类药物。Emerson等在剖宫产后对妇女进行了2-5周的跟踪调查，发现住院期间阿片类止痛药的使用量与出院后阿片类止痛药的消耗量有关。与本研究的结果类似，对33项研究的系统综述发现，术前阿片类药物的使用和手术前疼痛是术后阿片类药物使用量增加的预测因素。

   在一项方法学与本研究类似的试验中，V asilopoulos等评估了手术后1~7d的混合手术队列中的疼痛轨迹情况。确定了五种不同的疼痛轨迹：低、中到低、中到高和持续高度疼痛。第五个轨迹表明，随着时间的推移，疼痛会急剧减少。经多次比较校正后，未发现术前或术中阿片类药物使用的相关性；然而，术后阿片类药物的使用与疼痛轨迹组显著相关。目前的研究和V asilopoulos的研究共同支持术后疼痛和阿片类药物使用轨迹之间的关联。

   本研究结果表明，腹部、关节和脊柱手术后存在不同的阿片类药物使用轨迹，可分为高使用量或低使用量。这些轨迹与报告的疼痛的不同模式、对日常生活活动的干扰以及对止痛药的满意度有关。住院期间阿片类药物的使用是高用药轨迹的主要独立预测因子，术前阿片类药物的使用也起着重要作用。需要进一步的研究来更好地了解与手术后阿片类药物使用轨迹相关的因素。

编译：段盼盼

述评：杨涛