DRG/DIP支付改革赋能医院推行“临床路径”被动变主动

2022
01/14

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秦永方
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只有DRG/DIP支付改革赋能,“临床路径”推行,医院才能回由被动变主动,才能充分发挥“临床路径”的最大作用。

DRG/DIP支付改革赋能医院推行“临床路径”被动变主动

秦永方:誉方医管创始人兼顾问

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)公布,吹响了DRG/DIP 支付方式改革的号角,通过三年的时间实现“统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个方面全面覆盖, DRG/DIP 支付方式改革推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,赋能“临床路径”被动变主动。

1、按项目后付费为何“临床路径”不乐意用

现行的医保支付方式,“按项目后付费”,犹如“医生点餐”医保“买单”,医院要获得较好的收益,就需要做更多的项目,容易诱导和推动“看病贵”,造成有限医保基金支付“压力重重”,医保采取“机构总额预算和次均费用考核”,各家医院为了争取“医保总额预算”不下降,防止下年医保总额预算“蛋糕”份额缩小,运营策略都相应采取都“超额预算”冲动,医保部门也没确认这些超额部分挂账如何处理,是不是还欠医院,导致大量应收医保款“挂账”,如果这些挂账一旦核销,直接影响到医院的“医疗盈余”和“资产负债率”及会计报表质量和绩效国考成绩,所以许多医院“应收医疗款---医保挂款”理念滚存额度较大。

    卫健部门从“医疗质量”和“医疗服务行为”规范方面,强力推动临床路径,但是现实是由于医保按照“项目后付费”,医院从主观上医院不很乐意推动,医生也不乐意配合执行“临床路径”,就是“入径”,变异出径率也很高,临床路径管理“流于形式”。

主要原因是规范的临床路径,会影响到医保支付结算水平,会直接影响医院的收益。影响医生的医疗决策行为,影响医生的收入待遇。还有原因是临床路径管理软件,友好度不高,增加医生的工作量,临床路径设计不规范,没有科室医生的共同参与讨论等。

2、为何DRG/DIP支付改革赋能医院推行“临床路径”被动变主动

DRG/DIP支付改革,与“按项目后付费”不同,是基于“按病组预付费”支付改革。犹如

医保“先买单”医生“配餐”,医院医疗收入与医保支付结算形成的差额,医保永远不在“欠”医院。

DRG/DIP支付方式改革,按照病组预付费,等于给每各病组定了支付结算的最高价,倒逼医院在有限的医保支付价的范围内,如何在保证医疗质量安全的前提下,优化和降低成本,获得合理的病组盈余。

“临床路径”作为保证医疗质量、规范医疗行为的最好管理工具,只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下,才会引起医院高度重视,才会发挥最大的作用,才会从“被动”变“主动”。

第一,“临床路径”规范医疗行为,减少了过度用药、过度检查、过度治疗,提高了病种的收益;

第二,“临床路径”保证了医疗质量安全,通过路径管理,提高了医疗质量,保证了医疗安全,对于防范感染、合并症、质量事故、医疗纠纷等,都具有重要的作用。间接降低了病种质量成本,提高了效益。

第三,“临床路径”促使成本的控制和优化降低,通过临床路径管理,合理的测算了病种标准成本,推动了病种成本核算,通过循证回归分析,与标准成本比较,促进病种成本的优化和降低。

第四,“临床路径”促进病种结构调整,通过临床路径管理,在DRG/DIP病种成本核算的前提下,激励医院进行病种结构调整,加强人才和学科建设。

3、医院运营绩效管理如何配套“协同”

临床路径推行,需要医院运营绩效管理改革配套“协同”,才能更好的发挥临床路径的最大作用。绩效激励引导主要方法和措施包括:

第一,筛选各科集中度较高的前5-10种的优势病种,进行临床路径管理;

第二,对筛选的优势病种,按照前3年费用数据,进行循证回归分析,测算费用均值和中位值,为制定临床路径费用管理提供决策参考;

第三,预测DRG/DIP医保支付水平,与临床路径病种循证回归分析费用对比比较,探索合理费用水平;

第四,设定绩效系数,按照临床路径病种医保DRG/DIP医保支付水平,盈余贡献情况及病种疑难风险程度(CMI)等,设定绩效系数。

第五,绩效核算到临床路径病种到主诊医师,对于临床路径变异的病种,绩效打折计算。

总之,只有DRG/DIP支付改革赋能,“临床路径”推行,医院才能回由被动变主动,才能充分发挥“临床路径”的最大作用。


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关键词:
医保,临床,支付,路径,医院

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