医疗机构全覆盖+中医医疗机构可暂不参与=？

作者：徐毓才

毫无疑问，积极推进医保支付制度改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，加速推进DRG/DIP 支付方式改革已经是箭在弦上的事。

2021年11月26日，国家医疗保障局印发了DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号），明确提出，到2024年DRG/DIP付费必须实现医疗机构全面覆盖。

而令人不解的是2021年12月31日，国家医疗保障局联合国家中医药管理局印发了关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见。意见提出，中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费。

那么，问题来了，如果中医医疗机构不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，医疗机构怎么实现全面覆盖？这里的“可暂不实行”是个什么意思？

DRG/DIP 支付方式改革历程

2016年11月8日，中办、国办联合下发《国务院深医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》。意见提出，要全面推进支付方式改革，逐步减少按项目付费，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。

2017年6月2日，国家卫计委在深圳召开DRG收付费改革试点启动会，宣布3个城市的公立医院和3个省市级医院同步开展DRG试点，即DRG收付费改革“3+3”试点。3个城市是福建三明市、广东深圳市、新疆克拉玛依市，3家医院是福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院。国家相关部门划定的路径是：全国统一版本，统一收付费规范，试点先行，以点带面，逐步扩大覆盖范围。当时确定的路线图是：到2018年底先行试点城市作出初步评价，2019年试点扩大到50个城市，2020年扩大到100个城市。2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。提出的目标是：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

然而，这一路线图因为2018年3月国家医保局的横空出世，画图的主角发生了变化，就自然进入了医保局主导的航道。

后来，就有了30个城市DRG试点以及71个城市的DIP试点。

在试点基础上，2021年11月26日，国家医疗保障局印发了DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，提出的工作目标是，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。这就是DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划提出的“四个全面覆盖”，即统筹地区全面覆盖、医疗机构全面覆盖、病种全面覆盖和医保基金全面覆盖。由于病种全面覆盖的标准是90%，医保基金全面覆盖的标准是70%，所以行动计划在讲这两个全面覆盖时用了“基本实现”。

即使这样，在医疗机构全面覆盖方面并没有说“基本”，而是“统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。”显然这里“符合条件的开展住院服务的医疗机构”应该包括“中医医疗机构”，否则，怎么实现全面覆盖呢？

中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费是啥意思？

令人深感意外的是2021年12月31日，  国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见（医保函〔2021〕229号）又突然提出，中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费。显然从文件标题看，似乎这么做，是“医保支持中医药传承创新发展”，用心良苦。然而这么做，真的是支持中医吗？

指导意见要求，推进中医医保支付方式改革。一般中医医疗服务项目可继续按项目付费。探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准，国家统一制定日间病房的病种目录。

那么，问题来了，既然中医简、便、廉、验、效，为什么不能与综合医院同场较量？运用娴熟的中医诊疗技术，解决临床问题，实行与西医同样病种同样支付标准的DRG付费以充分体现中医药服务特点和优势？

如果中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，那么“结余留用、合理超支分担”的医保激励政策，中医医疗机构还能享受吗？如果不能，这对中医医疗机构是不是一个重大打击？

总之，笔者认为，国家医疗保障局提出“中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费”是对中医的歧视，并不是“医保支持中医药传承创新发展”的举措，不解的是，国家中医药管理局也参与发文，不知道是中医局对中医医疗健康缺乏自信还是不懂DRG付费。