亲朋厚友住院探望的“标准”界定引发“医改”思考

亲朋厚友住院探望的“标准” 界定引发“医改”思考

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

一般情况患者住院，亲朋厚友都要前去探望，是我国礼仪之邦的体现。

亲朋厚友什么病住院该去探望？您探望的标准有哪些？

什么病该住院谁说了算？医生说了算？还是患者说了算？还是家属说了算？这个问题不好回答。由于医疗信息的不对称性，由于医疗费用支出分担程度不同，由于患者及家属意愿不同，由于患者住院有金钱成本、时间成本、精力成本、情感成本等等，主要成本很大，一般小病在门诊治疗。

由于全民医保制度建立初期，本着“低水平、广覆盖、保基本”的原则，化解看病贵、因病致贫、因病返贫难题，设置了住院报销制度，增加了家庭抗风险能力。医保按照住院患者数量及项目付费给医院，医疗机构收治患者住院的积极性被激活，医院病床扩张进入了高速增长期，医疗费用进入高速增长期，同时也出现了小病住院、低门槛住院、慢病住院现象，一下子颠覆了传统住院看病人的习惯，亲朋厚友住院需要“鉴别”评估一番，可以见得“泛住院化”相对普遍。

由于常年到全国各地医院做管理咨询工作的关系，经常问同道、随访患者及家属，或亲朋好友这两个问题，听到的回答也很有意义，也具有最普通的道理。什么病该住院，什么病应该在门诊治疗，这些简单的问题，不仅仅需要理性的大数据理性支持，更需要社会人文的感性认知。

社会一般认知，探望住院患者的评价标准大致上包括，手术开刀住院，危急重症住院；慢病患者住院出院，一般是家庭探望。

现实情况保守治疗越来越少，手术治疗占比越来越高，主要原因有五，一是医疗技术的进步，手术治疗效果好，导致手术占比较高；二是患者喜欢缩短治疗时间，比较容易接受选择手术；三是手术收益比保守治疗、中医治疗相对较高；四是绩效国考侧重手术占比、医疗服务能力（CMI）考核，推动手术占比提高；第五医保支付政策，相对来说手术比保守治疗支付标准高；

DRG/DIP支付方式改革，虽然对病组设置了收入封顶线，但是不同的治疗方式，决定医院得到的收益不同，容易诱导“内科外科化、外科微创化、治疗操作介入化”，有利于推动外系的发展，不利于内系的发展，很难适应未来“人口老龄化”。

推行DRG/DIP政策，促进医疗机构“优则越优、弱者越弱”，医疗服务能力越高、管理能力越强，在DRG/DIP支付方式改革中占据上风，竞争优势明显，放大了大医院的“虹吸效益”，加速住院患者涌向大医院住院，增加医保支付大医院的费用，反而挤压基层医疗机构的医保基金支付额度，患者住院的家庭负担费用也会随之增加，亲朋厚友探望成本也同步增加。

一个“看住院患者住院标准”现象，折射出了深刻的医改“哲理”。医改是世界性难题，我国国情不同，机构医保预算预算管理虽然“简单粗暴”，但是也非常有效，如果按照分级诊疗的思路，给基层医疗机构更多的医保基金预算管理，上转患者医疗费用从基层医疗机构预算中扣除，与现在的医保监督专业性及成本相比，“同行监督”作用将会发生较大的作用。 

任何事情都有两面性，DRG/DIP推行初期，对传统的按照项目后付费是很大的进步，但是也要充分考虑不足，绝对不是万能的，应该充分考虑对区域医疗服务体系的冲击和影响，对医院各学科发展的影响；应与医疗卫生体制行业管理相契合，实现医院综合服务能力的高质量发展，推动分级诊疗体系的形成，才最优的的医保支付成本。

医保支付制度改革是一个系列社会工程，是最大民生工程，单靠医保局一家“单兵突进”采取大数据法则将会“阻力重重”。医保高质量发展，应该从开源上思考，开拓慈善机构捐款源，个人缴费或捐款享受差异报销制度等，扩大医保基金蛋糕；支付采取小数据法则，预留风险统筹金后，采取医共体打包付费，实行县区政府、乡镇社区、村集体等小预算管理，充分发挥基层党群组织的力量，共同推进医保制度，从医疗管控向预防保健前移，探索卫生健康医保的大融合，实现伟大的“健康中国梦”。