DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费如何设计?

2022
01/13

+
分享
评论
秦永方
A-
A+

医共体医保基金内部管理,与医保局一样都会面临“僧多粥少”难题,完全采取DRG/DIP支付规则体系,很难限制“创造需求”抢蛋糕的竞技,容易导致“优者越优、弱者越弱。

DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费如何设计

秦永方:誉方医管创始人兼顾问

      国家医疗保障局办公室《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号,以下简称《通知》)明确指出,在DRG/DIP政策框架范围内,协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。医共体医保“打包”付费了,医共体内部医保基金预算如何分配?如何监管考核?如何支付结算?医共体“打包”付费与DRG/DIP政策如何设计?

1、 DRG/DIP政策框架与医共体“打包”付费

DRG/DIP支付是突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,主要是采取费率法、点数法或分值法,基于区域总额预算条件下的动态调整,确保医保基金支付可控。DRG/DIP支付结算,因为没有各家医疗机构医保预算总额的控制,所有也就没有了“结余留用”之说,但是有“奖励”之说。

医共体是一种新型的医疗服务模式和医疗机构产权重组形式,与松散型医联体仅是业务协作不同,医共体强调人财物在管理、利益和责任上的一体化。医保基金支付不因成立医共体,颠覆已有的支付规则。所以,《通知》明确提出,在DRG/DIP政策框架范围内,协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。医共体“打包”付费,与DRG/DIP不同,采取的是医保“总额打包,结余留用,超支不补(或分担)”。

2、 医保部门如何设计DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费?

医共体打包支付与DRG/DIP支付,两种不同的支付结算模式存在明显支付结算“代沟”,如何设计DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费?

      作为医保部门对医共体打包的是基金预算总额,包括门诊和住院,如何支持、监督医共体医保打包支付推行。医保部门在医共体打包付费过程中,要充分发挥第三方支付的战略购买角色,引导医疗机构合理施治、规范诊疗行为、保障医疗服务质量、提高医疗服务效率。

   医保部门不是“袖手旁观” ,要 按照DRG/DIP支付规则,监督县域医共体及各成员单位的出院患者变化情况,加强绩效评估,提醒医共体加强改善与调整。

3、 医共体内部内部如何进行医保基金预算管理?

医共体内部面对医保打包总额预算,如何合理的进行预算分配,成为内部面临的第一个焦点和难点,因为医保基金预算的分配,对医共体内部各成员单位,学科发展、员工待遇、人才稳定都具有重要的意义,如何进行医保基金预算管理才符合医共体运营发展规律?研究和探讨如下。

(1)管理体制是前提

医共体医保基金预算的管理,受制于管理体制,如果实行了“六统一”实质紧密管理,就需要按照医共体医保基金打包大盘,落实到各临床学科系列医保基金预算分配;如果还处于形式紧密实质松散的医共体,按照各成员单位进行医保基金预算分配;

(2)医保基金预算分配方法

方法1:三年平均法

医保基金分配=各成员单位或科系前三年平均医保结算额度×(1+预计增长率-医保拒付率)

方法2:三年权重法

医保基金分配=各成员单位或科系前三年7:2:1医保结算额度×(1+预计增长率-医保拒付率)

(3)DRG/DIP支付结算

在医共体内部依然保留各成员单位或科室医保预算额度,按照DRG/DIP支付结算规则计算,与医保预算额度关联,防止内部“抢分值”,引导降低成本结余奖励,提高医保资金使用效率。

例如:

某成员单位或科室DIP预结算=DIP病种分值×预结算单价 

某成员单位或科室DIP决算=某成员单位或科室DIP预结算×预算调剂系数

预算调剂系数=预结算单价/实际决算单价

预结算单价=某成员单位或科室DIP医保基金预算/前三年某成员单位或科室DIP总分值

实际决算单价=某成员单位或科室DIP医保基金预算/某成员单位或科室DIP实际总分值

(4)绩效考核结余留用奖励

医共体医保基金内部管理,与医保局一样都会面临“僧多粥少”难题,完全采取DRG/DIP支付规则体系,很难限制“创造需求”抢蛋糕的竞技,容易导致“优者越优、弱者越弱”,不利于分级诊疗体系,所以,在紧密型医共体内部一定要规避这些不足,审慎放弃医保总额机构预算管理,通过对区域学科建设、服务能力、体制机制改革、倾斜基层等方式,合理确定医保基金预算总额,配套严格的绩效考核制度,减少外转开源,通过“检查互认”降低成本,真正发挥医保基金作用的最大化。


本文由“健康号”用户上传、授权发布,以上内容(含文字、图片、视频)不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台,仅提供信息存储服务,如有转载、侵权等任何问题,请联系健康界(jkh@hmkx.cn)处理。
关键词:
打包,医保,基金,预算,支付

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!