医共体医保基金内部管理,与医保局一样都会面临“僧多粥少”难题,完全采取DRG/DIP支付规则体系,很难限制“创造需求”抢蛋糕的竞技,容易导致“优者越优、弱者越弱。
DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费如何设计?
秦永方:誉方医管创始人兼顾问
国家医疗保障局办公室《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号,以下简称《通知》)明确指出,在DRG/DIP政策框架范围内,协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。医共体医保“打包”付费了,医共体内部医保基金预算如何分配?如何监管考核?如何支付结算?医共体“打包”付费与DRG/DIP政策如何设计?
1、 DRG/DIP政策框架与医共体“打包”付费
DRG/DIP支付是突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,主要是采取费率法、点数法或分值法,基于区域总额预算条件下的动态调整,确保医保基金支付可控。DRG/DIP支付结算,因为没有各家医疗机构医保预算总额的控制,所有也就没有了“结余留用”之说,但是有“奖励”之说。
医共体是一种新型的医疗服务模式和医疗机构产权重组形式,与松散型医联体仅是业务协作不同,医共体强调人财物在管理、利益和责任上的一体化。医保基金支付不因成立医共体,颠覆已有的支付规则。所以,《通知》明确提出,在DRG/DIP政策框架范围内,协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。医共体“打包”付费,与DRG/DIP不同,采取的是医保“总额打包,结余留用,超支不补(或分担)”。
2、 医保部门如何设计DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费?
医共体打包支付与DRG/DIP支付,两种不同的支付结算模式存在明显支付结算“代沟”,如何设计DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费?
作为医保部门对医共体打包的是基金预算总额,包括门诊和住院,如何支持、监督医共体医保打包支付推行。医保部门在医共体打包付费过程中,要充分发挥第三方支付的战略购买角色,引导医疗机构合理施治、规范诊疗行为、保障医疗服务质量、提高医疗服务效率。
医保部门不是“袖手旁观” ,要 按照DRG/DIP支付规则,监督县域医共体及各成员单位的出院患者变化情况,加强绩效评估,提醒医共体加强改善与调整。
3、 医共体内部内部如何进行医保基金预算管理?
医共体内部面对医保打包总额预算,如何合理的进行预算分配,成为内部面临的第一个焦点和难点,因为医保基金预算的分配,对医共体内部各成员单位,学科发展、员工待遇、人才稳定都具有重要的意义,如何进行医保基金预算管理才符合医共体运营发展规律?研究和探讨如下。
(1)管理体制是前提
医共体医保基金预算的管理,受制于管理体制,如果实行了“六统一”实质紧密管理,就需要按照医共体医保基金打包大盘,落实到各临床学科系列医保基金预算分配;如果还处于形式紧密实质松散的医共体,按照各成员单位进行医保基金预算分配;
(2)医保基金预算分配方法
方法1:三年平均法
医保基金分配=各成员单位或科系前三年平均医保结算额度×(1+预计增长率-医保拒付率)
方法2:三年权重法
医保基金分配=各成员单位或科系前三年7:2:1医保结算额度×(1+预计增长率-医保拒付率)
(3)DRG/DIP支付结算
在医共体内部依然保留各成员单位或科室医保预算额度,按照DRG/DIP支付结算规则计算,与医保预算额度关联,防止内部“抢分值”,引导降低成本结余奖励,提高医保资金使用效率。
例如:
某成员单位或科室DIP预结算=DIP病种分值×预结算单价
某成员单位或科室DIP决算=某成员单位或科室DIP预结算×预算调剂系数
预算调剂系数=预结算单价/实际决算单价
预结算单价=某成员单位或科室DIP医保基金预算/前三年某成员单位或科室DIP总分值
实际决算单价=某成员单位或科室DIP医保基金预算/某成员单位或科室DIP实际总分值
(4)绩效考核结余留用奖励
医共体医保基金内部管理,与医保局一样都会面临“僧多粥少”难题,完全采取DRG/DIP支付规则体系,很难限制“创造需求”抢蛋糕的竞技,容易导致“优者越优、弱者越弱”,不利于分级诊疗体系,所以,在紧密型医共体内部一定要规避这些不足,审慎放弃医保总额机构预算管理,通过对区域学科建设、服务能力、体制机制改革、倾斜基层等方式,合理确定医保基金预算总额,配套严格的绩效考核制度,减少外转开源,通过“检查互认”降低成本,真正发挥医保基金作用的最大化。
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