眩晕笔记学习-药物性眩晕

2022
01/13

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LittleAxe
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最常用于治疗帕金森病的药物,向中枢神经系统施加一种多巴胺能或抗胆碱能的效应,特别是在基底神经节。

正如我们用来治疗头晕或眩晕的药物的知识是经验获得的,我们关于药物引起头晕或眩晕的知识也是如此。这主要是因为对眩晕的病理生理了解得很少,而神经药理学(神经递质和作用位点)是一个相对新而复杂的领域,不过,通过研究引起头晕的药物,已经清楚某些种类药物引起眩晕的机制,但是还有许多机制仍然没有搞清楚。阅读关于这些药物发现的历史的简短描述很有意义。引起头晕的药物可以分成作用于外周前庭系统的(迷路或前庭神经)耳毒性药物和作用于中枢前庭系统或中枢神经系统(CNS)(脑干和更高级中枢)的药物。

引起头晕药物的中枢作用,通常改变神经递质或神经激素的平衡或活性(乙酰胆碱,5-羟色胺,多巴胺,y一氨基丁酸GABA,组胺,去甲肾上腺素,脑啡肽)或影响血流。
药物的不利影响通常分为急性、亚急性和慢性。是基于与药物使用速度和持续时间相关的不利症状发作时间来划分的。急性影响的例子,是过敏反应或继发于快速静脉内注射或一个很高剂量的药物(许多药物可以产生)的头晕。大多数体验到急性不利影响的患者(用药后不久),将很容易将症状与药物联系起来,通常自己都会停止使用该药物。
亚急性影响的例子,是过敏性皮疹(通常用药后几天发生)或继发于氨基糖苷类的眩晕/失衡。后者眩晕发作可能是突然的,提示急性发作,但是症状的发作作为一个不利影响不是急性的,因为它通常发生于用药后的数周或数个月。患者通常不能将药物的亚急性或慢性的不利影响与他们使用的药物联系起来,这些就是向医生寻求帮助的患者。本章将集中介绍这些药物。
用药后即刻引起头晕的药物,通常在去除药物后影响消失。然而,那些引起延迟头晕发作的药物,结果则较难预知。当头晕延迟发作时,药物的影响可能是不可逆的。即使停止用药后影响可能继续存在。在作者的工作中,氨基糖苷类抗生素是最常引起迟发性的、不可逆性头晕的不良反应的药物。氨基糖苷类也可能是今天最常见的医源性不可逆性头晕的诱发原因。我们应该一起努力避免那些引起这种不可逆性前庭损害的药物。

一份详细的病史是头晕患者病因的首要线索,特别是头晕的特点和描述。表.1概括了症状的类型、可能的病理生理和引起该影响的药物。这些症状也可能是其他章节提到的疾病引起的。多数情况下,患者提供的病史将症状与诸如“5年来任何东西看上去都像是在移动,现在我感觉头脑模糊,注意力集中困难”相联系。一定记住,药物的不利影响也可能发生在本身有前庭疾病的患者中。

表1 药物副作用概要

药物的相互作用
无论患者何时遇到意外的药物反应,都应该考虑药物相互作用。药物的相互作用可以增加药物的效力,使其具有毒性,也可能抑制药物的效力使其丧失治疗作用。大量的药物相互作用很难记住。但是,科技[计算机,个人数字辅助( PADs),网络]给我们提供了解决问题的方法,借助软件和网络,我们可以较以往更便捷地接触到这些信息。
药物相互作用可能是药物动力学(相互作用改变了药物到达其作用位点)或药效学(靶组织对药物的反应被其他药物改变)。细胞色素P450系统是药物动力学相互作用效果的一个例子。由于P450系统的酶被特定的药物诱导(抗生素、抗惊厥药物和草药),酶加速了这些药物的代谢,以致于该组药物代谢加快,生物利用度下降,导致药物效能下降。药效学药物作用的说明有,抗组胺药物与三环类抗抑郁药物的抗胆碱酯能累加效应和非甾体类抗炎药物( NSAIDs)与华法林同时使用时增加胃溃疡的发生率。
所述药物的副作用最常见于老年人。部分原因是老年人服用药物的量和种类多(因此增加了药物相互作用的可能性),部分是由于随着年龄的增长,代谢发生了变化,影响了药代动力学、药效学和动态平衡。尽管在老年患者中影响更重,甚至是致死性的,但是药物副作用的发生率可能被低估了。
尽管我们的注意力会集中到以引起头晕为副作用的药物上去,但是必须记住,在我们的环境中,存在有大量的其他物质,不是作为药物使用,有的甚至作为食物摄取,有时是患者头晕的原因。这些物质可能是毒素(水银、铅、溶剂)或是非毒性的(乙醇),它们通常被身体组织吸收,从而影响中枢神经系统。    
具有外周前庭影响的药物(耳毒性药物)
根据定义,耳毒性药物是影响外周前庭系统的药物。副作用的产生可能是急性的,也可能不是急性的,影响可能是可逆的或不可逆的。内耳和肾之间有着惊人的相关性,因为几种有选择性耳毒性的物质同时也有肾毒性,联合这些药物治疗(例如呋塞米和一种氨基糖苷类)表现出对两种器官都有增强毒性的效果。
耳毒性药物引起的症状,常不同于自身前庭疾病引起的症状,因为药物通常是全身使用,双侧耳都会受到影响。一般来说,双侧前庭疾病的最初症状比单侧前庭疾病缓和,但是症状持续时间更长,后期的结果更差。
氨基糖苷类药物
氨基糖苷类抗生素是一类天然的和半合成的复合物,通过抑制蛋白质的合成和引起基因错配,主要杀灭格兰阴性需氧菌和分枝杆菌(结核菌,tubercle bacillus)。该组抗生素是当今引起不可逆性耳毒性的最常见原因,同时也是最常见的双侧前庭功能障碍的原因。该药物在外淋巴液和内淋巴液的浓度直接与血浆水平相关,血浆水平与肾清除率相关。因为该药物不能被代谢,肾水球滤过是主要的排泄方式,对于肾功能减退的患者剂量必须减少。氨基糖苷类药物同样具有肾毒性。
氨基糖苷类药物如同大多数损害内耳的药物一样,破坏耳蜗和半规管的毛细胞。在耳蜗,一般外毛细胞最先受累,接着是内毛细胞,然后是螺旋神经元。前庭毛细胞比前庭神经元受累的剂量要低,但是最终发生神经元退化。1944年首先发现的氨基糖苷类抗生素是链霉素,像许多其他氨基糖苷类抗生素一样,由于它有很强的前庭毒性,不再作为抗生素使用。我们使用链霉素的毒性作用来治疗某些前庭疾病。目前用作抗生素的氨基糖苷类药物中,庆大霉素前庭毒性最强,其对前庭系统的影响早于听觉系统。新霉素和氨基羟丁基卡那霉素耳毒性更强,但是所有氨基糖苷类抗生素,引起耳蜗和前庭损伤通常是永久性的。
有一种普遍的错误概念认为,如果监测血浆水平并保持在“治疗范围”以内,耳毒性不会发生。耳毒性包括不可逆的平衡障碍和听力下降。即使当血浆浓度控制得很好时,也可发生。耳毒性效果可能直到停止治疗之后的几个月才出现。除了血浆浓度,使用的总剂量也决定耳毒性。因此长期或反复用药会引起更大的毒性。
我们一直在争论,是否口服或局部使用氨基糖苷类抗生素也会引起耳毒性。反复定量口服可以引起毒性。耳毒性已经有报道出现在使用新霉素灌肠、伤口清洗和胸膜内灌注,因此我们应该避免使用氨基糖苷类、多黏菌素( polymyxin)或杆菌肽(bacit,acln)进行术中冲洗,特别是耳科或颅内手术。当中耳感染时,通过外耳道局部使用,似乎有很好的耐受性。原因可能是炎症引起圆窗和卵圆窗覆盖的黏膜增厚,降低了药物的内耳吸收,而且中耳渗液也稀释了药物。反复局部灌注正常耳,确实会引起耳毒性(我们使用该作用来治疗内耳疾病)。因此,当没有炎症或耳溢液时,对于有鼓膜穿孔的患者,使用耳毒性药物要慎重。

当双侧前庭终器功能不对称受损时,发生眩晕。对称性前庭功能下降不会引起眩晕,但会使前庭眼动反射能力丧失。当头部运动时,患者视觉稳定丧失,产生振动幻视症状。随着头部的运动,视野上下跳动或抖动。眼球在眼眶内跳动的本质是因为内耳已经不能恰当地指导眼球肌肉来补偿头部运动。这些症状已经被J.C(一个接受过链霉素治疗的内科医生)清楚地描述过。双侧变化的或波动性的前庭功能似乎比非波动性前庭功能更可能引起振动幻视。因此,当前庭功能再次稳定时(不需要恢复至正常功能),眼球振动改善或消失。由此可以让患者解除疑虑,这些症状会缓解,但是可能需要几个月的时间。在双侧前庭功能丧失的病例中,视觉和其他感觉在平衡功能中占有更突出的角色,而这些其他感觉中的任何一个的丧失会引起补偿不全。双侧前庭功能丧失的患者,不能在黑暗中保持平衡和姿势。失衡( disequilibrium)和共济失调(ataxia)是双侧前庭功能丧失的常见结果。

处理耳毒性的第一步是停止使用药物。如果药物还在平台期,需要建立良好的肾脏清除。使用前庭抑制药物会使患者感觉更舒服,但对恢复前庭眼动反射(VOR)没有任何作用,并且可能阻碍了神经代偿和最终的恢复。前庭康复( vestibular rehabilitation)是一个更好的治疗选择,教患者使用其他感觉系统来重获平衡,这种过程自然发生在痊愈的健康患者中。
对于患者来说,由于无法治疗双侧前庭功能丧失,这是最麻烦的耳毒性药物的副作用,最佳的治疗就是预防(避免同时使用这些药物)。现在,已经可以选择以前仅对氨基糖苷类敏感的细菌的抗生素,氨基糖苷类抗生素应该作为最后的选择,应该避免氨基糖苷类抗生素的经验性或预防性治疗。如果必须使用一种氨基糖苷类抗生素,只要可能,应该在治疗前、治疗中和治疗后测试听觉和前庭觉,获得知情同意(informed consent)。氨基糖苷类抗生素,在临床上应用非常普遍,几乎是以一种下意识的方式使用。举例,一个新生婴儿,怀疑在生产时吸入胎粪,被给予静脉内庆大霉素治疗,尽管只有轻微的X线改变,无症状,不发热,血象中白细胞计数也正常。仔细的衡量风险与好处,让我们努力使氨基糖苷类成为人类历史上有重要作用的抗生素,而不是作为革兰阴性感染的治疗选择。
襻利尿剂

利尿酸(ethacrynic acid)和呋塞米(速尿)抑制肾脏远曲小管对钠、水的吸收,是研究最多的耳毒性襻利尿剂。他们破坏内耳的血管纹,引起前庭功能不良和听力下降。当静脉内高剂量使用时耳毒性最大。持续长时间的口服用药,也可能引起耳毒性和肾毒性。协同使用氨基糖苷类抗生素增加耳毒性。低剂量时,损害可能是可逆的;静脉内注射时,可发生永久性的、突发的和严重的损伤。按照耳毒性的发生率递减排列:利尿酸、呋塞米、丁尿胺(bumetanide)。尽管在使用托拉塞米(torsemide)时,可发生耳毒性,但是几乎没有相关的研究,并且发生率低。眩晕的处理与氨基糖苷类相似。

万古霉素
万古霉素( vancomycin)是杀灭革兰阳性菌的抗生素。目前,常用来治疗甲氧苯青霉素耐药的金黄色葡萄球菌感染。其引起的耳毒性与氨基糖苷类相似,会增强其他耳毒性药物(特别是氨基糖苷类)的毒性效果,当与氨基糖苷类联合使用时,即使保持合理的血清浓度,也不能确保不发生耳毒性。    
抗肿瘤药物
大体有三类化疗药物:烷化剂、抗代谢药和抗生素。烷化剂显示耳毒性最强。顺铂( cisplatin)是一种烷化剂抗肿瘤药物,具有最强耳毒性。它也是耳毒性研究最多的化疗药物的代表。其引起肾毒性、骨髓抑制和严重恶心和呕吐的胃肠毒性。毒性是剂量依赖性的,在有些患者中有累加效应。
大量的研究显示其引起内耳毛细胞损害。与氨基糖苷类相似,耳蜗底旋的外毛细胞最先受到影响,导致高频感音神经性听力下降,损害通常是不可逆的。前庭毒性似乎较耳蜗毒性出现得晚,但是同样存在。顺铂造成的双侧前庭丧失,表现与氨基糖苷类相似,治疗也相同。其他烷化剂引起听觉毒性。
环磷酰胺( cyclophosphamide)是一种氮芥,烷化剂,高剂量在高危患者(例如老年人、肾功能不良的患者)有耳毒性,但是罕有前庭毒性记载。骨髓抑制( myelosuppression)和出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis)更常见,是较耳毒性更严重的副作用。当耳毒性发生时,通常表现为高频感音神经性听力下降。
金鸡纳碱
奎宁( quinine)和奎纳定(quinidine)是抗疟药,其有名的副作用是金鸡纳中毒
( cinchonism),症状包括耳鸣、听力下降、眩晕、呕吐、腹泻、头痛和视觉改变。耳毒性作用主要是听觉方面的,是可逆的,通常发生在较高剂量或长久治疗,持久使用可以发生不可逆性听力下降。组织病理学研究显示耳蜗受损,而前庭结构不受影响。前庭症状通常比听觉症状发生少,并且几乎总是可逆的。
非甾体类抗炎药
该类药物中,使用最为广泛的药物是水杨酸盐(阿司匹林),它们提供了与非甾体类抗炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)相关副作用的大量基本信息。大量研究发现毛细胞功能发生改变,仅有生理性变化而没有器质性改变。最常见的耳毒性症状是耳鸣,通常是可逆性的,仅在高剂量时发生(3.5~4.2 g/d)。听力下降也可以发生,但是通常在停药后几天到1周内恢复。有永久性听力损害的病例报道,合并肾衰时更常见。前庭症状相对于听觉症状少见,但是可能包括眩晕或失衡,并且可能先于耳鸣出现。眼震电图可能发现双侧冷热反应抑制。耳毒性和肾毒性可能在新的非甾体类抗炎药使用中发生,例如萘普生( naproxen)、吲哚美辛(indomethacin)或布洛芬(ibuprofen),但是比起水杨酸盐较少发生。尽管听力下降在水杨酸盐较常发生,但是萘普生引起的听力下降更多是永久性的。二氟尼柳( diflunisal)与耳毒性似乎没有关系。停用药物、增加肾脏清除率应该是治疗耳毒性的首选治疗措施。
破伤风抗毒素
可能发生主要与马源性破伤风抗毒素(tetanus antitoxin)有关的神经并发症和血清病(serum sickness)。报道的与血清病相关的听力下降,发生于使用抗毒素治疗的几天后。尽管仅仅报道了几例,但是在这些病例中听力下降是双侧严重的和永久性的,也可能发生前庭损害。
红霉素
红霉素( erythromycin)耳毒性,尽管已经有报道,但是非常罕见。事实上,如果出现红霉素耳毒性病例都可能被发表,并且多数报道的仅仅是可逆性的听觉毒性。耳毒性机制不清楚,外周性(毛细胞丢失)和中枢性效应的证据存在矛盾。
尽管有永久性听力下降的报道,但即使静脉内用药,耳毒性也是可逆的,听力下降很早就影响到语言频率,因此耳毒性很快被察觉,停用药物可以使听力恢复到先前的水平。作者从没有见到一个患者有红霉素引起的前庭毒性。从防止耳毒性的角度来看, 无论何时需要使用该药物,没有理由不用。
有前庭中枢或中枢神经系统影响的药物
该类药物影响脑干内的前庭核或更高级中枢。这些药物的作用机制一般包括神经激素水平或血流改变。像影响外周前庭系统的药物一样,中枢作用药物副作用的发生,可能是急性的或慢性的,影响可能是暂时的或是永久的。
抗菌剂,非耳毒性
苯醌( quinolones)是一类合成的、具有广谱抗菌活性的抗生素。该类药物的新成员氟化苯醌( fluorinated quinolones),由于可以口服使用来治疗铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruglnosa)而变得非常重要,它们没有耳毒性。铜绿假单胞菌是外耳道炎和慢性中耳炎(流脓耳)最常见的培养菌。苯醌(特别是环丙沙星)提供了一个方便而有效的治疗。以前需要静脉内使用氨基糖苷类抗生素来治疗这些患者的持续或严重的感染。

苯醌引起头晕的机制不清楚,但最可能是一种中枢影响,因为没有听觉症状,症状是短暂的,停药后恢复。此外,详细的中枢影响证据显示,苯醌是一种中枢神经系统兴奋剂。NSAIDS可能增加中枢神经系统兴奋性,引起服用苯醌的患者出现癫痫。副作用有剂量依赖性。在治疗剂量时,大多数患者可以忍受晕。头晕是曲伐沙星( trovafloxacin)最常见的副作用。苯醌主要通过肝脏排泄,有肝脏疾病的患者,必须降低剂量。

四环素(tetracyclines)是一类广谱抗生素。在治疗开始后,罕见的可延迟出现良性颅内高压,症状的特点是头晕同时伴有头痛、恶心和呕吐、视神经乳突水肿( papilledema)和视觉混乱。清除药物后症状消失。二甲胺四环素( minocycline)引起的头晕比颅内高压更常见,机制可能是外周性原因,药物聚集于内、外淋巴液内(是在脑脊液内)。症状的发作延迟几天或几周,剂量依赖性,药物清除后症状消失。

甲基氟氯喹(mefloquine)足一种奎宁类的抗疟药物,用来治疗或预防抗药性疟疾菌株。头晕是相对频繁的副作用,通常较轻,当停止用药后症状缓解。与奎宁不同,引发头晕的机制可能是中枢性的,并且可以引起幻觉、癫痫和抑郁。其引起耳鸣或眩晕罕见。症状是剂量依赖性、自限性的。

抗高血压药物

所有类型的抗高血压药物,都可以引起头晕。包括利尿剂、血管扩张剂,B受体阻滞剂、交感神经节阻滞剂、中枢作用药物和其他的药物。抗高血压药物的一个共同的副作用,特别是在治疗的早期阶段,是直立性低血压(postural hypotension)。可有头晕的表现,并且通常随着剂量的调整而缓解。该现象在女性中表现得较为常见,或许因为她们可能被给予较高剂量的药物。即使调整药物,仍有持续性直立性低血压,提示自主功能不良。压力感受器的敏感性,随着年龄的增加降低,心率在站立、锻炼、咳 嗽和低氧状态时反应性的增加,可能变得迟钝。抗高血压药引起的头晕,并不总是由直立性低血压引起,部分也可能是药物作用于中枢神经递质的结果。脑缺血的影响可能长期的。

利尿剂(噻嗪类、保钾类和髓襻利尿剂)引起的头晕较多见于治疗的早期,特别是联合使用另一种抗高血压药时,该症状不是由直立性(由正立位置引起的)低血压引起的,但是具体机制不清楚。治疗后期的头晕与昏厥或直立性低血压相关,可能反映了血容量过低、滥用利尿剂、其他降低清除率的因素或脱水。增加噻嗪类利尿剂,并不能进一步增加其效果,因为他们有一个剂量反应平台曲线。噻嗪类利尿剂已经被证实是高血压治疗中最为有效、阵压治疗耐受性最好的药物之一,同时对长期治疗内耳疾病如梅尼埃病也有良好作用。
β受体阻断剂(普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔)心脏选择性有所不同(如(β1拮抗剂)。β1受体主要分布在心脏,而|β2受体分布在脉管系统(引起扩张)、气管和支气管、支气管的腺体、胃肠道、胰腺、骨骼肌和眼睛的睫毛肌。尽管以往的β阻断剂拮抗β1和β2受体(普萘洛尔、吲哚洛尔),这就是为什么它们禁用于支气管哮喘的原因,但是较新的一些药物,不仅选择性抑制β受体,而且甚至轻微刺激β2肾上腺素能受体(阿替洛尔、塞利洛尔),引起外周抵抗力降低,因此影响血管扩张,从而增加直立性低血压的可能性。长期使用β受体阻滞剂治疗,会引起头重脚轻、疲劳和昏睡(lethargy)。部分原因可能是其中枢性作用,同时也是停止使用的常见原因。

血管扩张剂(硝酸盐、硝酸甘油、消心痛)通过松弛平滑肌发挥作用,人类已经用它们成功治疗心绞痛超过了一个世纪。较低剂量硝酸盐( nitrates)引起静脉扩张大于动脉扩张。将它们与β受体阻滞剂联合使用来治疗缺血性心脏病。硝酸盐类的副作用(常见于较高剂量)包括昏厥、头痛、脸红和暂时性脑缺血,许多人认为达些是抗高血压药物典型的副作用。

低血压是硝酸盐类药物相对频发的副作用,会导致站起时昏厥。肼屈嗪和米诺地尔(直接扩血管剂)主要引起动脉扩张并降低外周阻力,也可产生这些副作用。据报道头晕和昏厥前期更常见发生在舌下含服硝酸盐类而同时服用美托洛尔的患者。
中枢激动剂的代表有a甲基多巴(甲硫氨酸)和可乐定。它们通过激动大脑的神经激素受体,降低中枢交感传出来发挥降血压作用。该类降血压药物一般伴有较高的中枢神经系统副作用的发生率(高达60%),包括嗜睡、头晕、口干、头痛和抑郁。直立性低血压也见于这些药物与其他降血压药物联合使用时。甲硫氨酸( methyldopa)也可能引起帕金森症,使该病加重。
钙离子通道阻滞剂,通过阻止钙离子进入到动脉支配的心肌和平滑肌细胞发挥作用。因此,钙离子通道拮抗剂是血管扩张剂,其引起平滑肌松弛,降低外周阻力。硝苯地平(心痛定)是此类药物中最先商业应用的药物之一。但是目前在用的是多种衍生剂。据报道副作用存在于1/3的用药患者中。有头晕、面部潮红、直立性低血压和便秘。副作用常常在使用的过程中消失。

a肾上腺素受体阻滞剂,传统上用来治疗严重的高血压,对血压影响大。酚苄明( phenoxybenzamine)由于能够非竞争性、不可逆性地结合a受体,从而中和了循环中的儿茶酚胺,对于有副神经节瘤( paragangliomas)的患者有特殊的作用。新的药物(哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪)能够竞争性、选择性地阻断a受体,从而扩大了它们的使用指征。特拉唑嗪(高特灵)和多沙唑嗪(卡度雷)不仅用在治疗原发性的高血压,还经常用于治疗良性前列腺肥大,因为膀胱颈部和前列腺主要是a1受体。这些药物像酚苄明只是增强尿流,尚不足以强大到影响性功能。使用这些药物长期治疗过程中,仍有10%的患者有直立性低血压和头晕。

改变情绪药物
神经松弛剂,也称为抗精神病药,是一类常常用于镇静、刺激或改变情绪和行为的药物。他们包括四类:三环酚噻嗪类(氯丙嗪、氟非那嗪、甲硫哒嗪),丁酰苯类(氟哌啶醇、氟哌利多、氟斯必灵、五氟利多、哌迷清),噻吨类(氯普硫蒽、氨砜噻吨)和二苯西平(洛沙平)。事实上所有这些药物都是抗多巴胺能的,但是像其他影响神经激素的药物一样,它们与血液中的复合胺和肾上腺受体存在交叉活性。该类中的某些药韧(异丙嗪)具有更多的抗胆碱能和抗组胺特性,不具有有效的抗精神病作用。一般来说,该类药物作用越是强大(对二氮己环吩噻嗪)越会引起急性锥体外系副作用。而那些作用相对小的药物(脂肪族吩噻嗪,如氯丙嗪)会引起嗜睡、低血压和自主神经副作用。
旋转性头晕通常与神经松弛剂不相关,然而他们产生的副作用确实可以引起检查者或患者的错误解释。低血压是最常见的神经松弛剂的扩血管副作用。锥体外系症状经常在这些药物中发生。急性或亚急性反应包括:急性张力障碍反应,通常发生在治疗开始后的1d到2d内(肌肉痉挛如角弓反张、斜颈),静坐不能(通常指腿部动作不停),帕金森症(面具脸、拖曳步态等)和致命性神经松弛症状(很少发生),迟缓型运动障碍(涉及重复运动)和很少见的周期性震颤发生在几个月或几年之后的治疗过程后期。
最后,由于多巴胺在化学感受器激发区扮演很重要的作用,这些抗多巴胺能药物可以防止恶心和呕吐;由于他们的镇静作用可以缓解眩晕症状,某些温和的神经松弛剂事实上被用来治疗头晕。
抗抑郁药物是情绪提升药物,但并不是所有该类药物都是兴奋剂。第一个临床使用的抗抑郁药——三环类抗抑郁药,实际在正常个体中引起睡眠、头重脚轻和抗胆碱酯熊副作用。这些药物的化学结构前体丙咪嗪(盐酸丙咪嗪)与吩噻嗪类密切相关。现在有许多丙咪嗪的类似物包括普通的抗抑郁药如脱甲丙咪嗪(盐酸去甲丙咪嗪)、阿密曲替林(盐酸阿米替林)、去甲替林和多塞平。也有几种吩噻嗪/三环类抗抑郁药物合剂(依曲方等)。
三环类通过阻断神经末梢内的神经激素的摄取,来增强生物胺在中枢的活性。不同的化合物,其对去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的影响能力和选择性有很大的不同,这通常决定了这些药物引起副作用的类型。例如,抗胆碱酯能作用(视觉模糊、口干、便秘和尿潴留)在阿密曲替林中比脱甲丙咪嗪,甚至比氯哌三唑酮更少见。其他抗胆碱酯能副作用有头晕(头脑模糊或朦胧)、心动过速和上腹部疼痛。直立性低血压、水肿、肌肉震颤和昏睡是三环类其他的副作用,并且像多数副作用一样,在老年人更常见。由于神经激素的作用,眼
球运动异常也见于前庭功能测试过程中。

单胺氧化酶抑制剂( MAOls)在抗抑郁的治疗中与三环类药物效果相似。但是由于它们与各种药物和食物(例如干酪、啤酒、红酒、巧克力、酵母)存在复杂的、无法预知的、广泛的相互作用,仅当三环类药物无效时,才使用单胺氧化酶抑制剂。它们的副作用包括直立性低血压、头晕、抗胆碱能效应、震颤、失眠和继发于药物相互作用的高血压。

锂盐(lithium)是一种独一无二的精神药物,因为它对正常人没有精神作用,但是证实治疗躁狂和躁狂抑郁症有效。确切的作用机制尚不清楚,可能是影响了生物膜和突触神经传递。锂盐毒性很大,具有很低的安全系数和治疗指数。副作用包括共济失调、震颤、精神错乱、惊厥、心律不齐、低血压和蛋白尿。由于脑干/小脑神经细胞受到影响,前庭功能检查过程中有异常的眼震模式出现。
选择性血清再摄取抑制剂(SSRIs)和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRls)已经取代了三环类抗抑郁剂,成为美国最常用的抗抑郁药物。在本书的第一版时,三环类还是使用最普遍的药物,但是2006年之后情况发生了变化。在SSRls中的第一个药物是氟西汀(百忧解),现在与之竞争的同时代药物多达6种,如西酞普兰、依他普仑,氟甲沙明、帕罗西丁、舍曲林和达泊西汀。脱甲丙咪嗪(成分是一种三环类)同样影响血清素和去甲肾上腺素,因此,也认为是一种SNRIs药物。之所以转向这些抗抑郁药物,是因为它们的有效性和
普遍改善了的安全性,与老的三环类和MAOls药物比起来药物相互作用可能性更低。
SSRls的副作用包括恶心和呕吐、头痛和性功能障碍(抑制男性射精和减弱女性性高潮),共济失调和头晕不常见。前庭功能检查过程中我们可能会看到中枢前庭异常,但是由于这些药物相对较新,还没有收集太多关于前庭测试的信息。
儿童对于高剂量的三环类抗抑郁药物诱导的心脏毒性和癫痫敏感。除了百忧解在青少年中使用,新的抗抑郁药物的效果还没有在儿童中获得验证。尽管在绝大多数青少年中被成功使用,但是在该年龄组中与SSRls有关的自杀风险的可能性受到外界媒体的大量关注。
在老年病患者中,头晕、直立性低血压、便秘、水肿和震颤多见于三环类药物,他们更可能耐受SSRls和新的抗抑郁药物。在该年龄组中,由于代谢清除率降低,要始终考虑到毒性风险。
SSRls和SNRIs最严重但罕见的副作用是血清素综合征(serotonin syndrome)。同时使用5-羟色胺能药物(SSRIs,SNRIs和曲坦类药物)或与其他损害血清素代谢的药物( MAOIs)联合使用可能引发这一危及生命的综合征。由于药代动力学高,5-羟色胺毒性状态导致的血清素综合征包括精神状态改变(幻觉、昏迷、焦虑)、自主神经不稳定(心动过速、发汗、体温过高)、神经肌肉错乱(肌痉挛、反射亢进、震颤、不协调)、胃肠症状(恶心、呕吐、腹泻)和发热。这些症状类似于伴发于抗精神病药物的神经阻滞剂恶性综合征( neurolepticmalignant syndrome)。

安眠药和镇静药是诱发睡眠(安眠药)或具有镇静效果(镇静药),调节神经兴奋性和降低活动性的药物(镇静药)。这些药物有时称为镇静剂( tranquilizers)、抗焦虑药(antianxiety或anxiolytic drugs),例如苯二氮革类(benzodiazepines)、巴比妥类(barbiturates)和水合氯醛(chloral hydrate)。该类中的多数药物是通过一种相对非选择性的、剂量依从性的方式抑制中枢神经系统,最终引起意识丧失和致死性呼吸抑制。苯二氮革类(例如地西泮、氯羟西泮)是该类中唯一的不能单独诱导全身麻醉的药物,通常即使在商剂量,也不能引起致死性的呼吸抑制(很高的治疗指数),并且可以被特定的、不能有效地对抗其他安眠药/镇静药的同类药(氟马西尼)所拮抗。苯二氮革类同该类中的其他药物一样,有广泛的抗惊厥特性,但是通常不用它们来进行癫痫的长期治疗。

巴比妥类现已不太常用。他们通过广泛地抑制所有兴奋性组织来发挥作用,特别是中枢神经系统。它们诱导肝脏的酶类,有许多药物相互作用,并且他们有比新的安眠/镇静药更加低的安全性。由于这些原因他们被苯二氮革类和唑吡坦(安比恩)等药物所替代。水合氯醛是在美国可以使用的唯一的氯醛衍生物。由于它可以做成酏剂,还用来镇静小儿。但是不应该长期使用,因为它的安全范围狭窄,可以引起胃激惹并且有不良的中枢神经系统效应如头重脚轻、精神错乱和噩梦。
所有该类药物最常见的副作用是白天困倦(宿醉效应)或嗜睡,常伴有不协调和共济失调。副作用是剂量依赖性的。由于这些药物作用于中枢神经系统,特别是脑干,前庭系统受到影响,因此在服用该类药物的患者中可以检测到异常的眼震。其他副作用有头晕、眩晕、视力模糊、精神错乱、张力减退、构音障碍和顺行性遗忘( anterograde amnesia)。
该类药物中非巴比妥类非苯二氮卓类药物包括丁螺环酮、乙氯维诺和唑吡坦。他们有相似的副作用,也是剂量依赖性的。在低剂量、治疗剂量时,头晕不常见。丁螺环酮是5一羟色胺的拮抗剂,是该类药物中中枢神经系统抑制效应最小的药物。如前所述,非苯二氮卓类具有很高的治疗安全性,通常要到很高的剂量,才可能发生明显的副作用。低剂量非苯二氮卓类药物作为前庭抑制药物使用,不会发生任何副作用。在虚弱和老年患者中需要进一步减少剂量(地西泮,2 mg)。尽管苯二氮革类比巴比妥类滥用和依赖的发生率低许多,但是对于长期规律服用这些药物的患者,仍可发生依赖性。如果突然停用药物,会发生戒断症状。短期使用苯二氮革类药物,可以避免副作用。
酒精,特别是乙醇,自从开始出现文明,就被当作了饮料,它被大多数社会场合所广泛接受,并且每日有数百万人饮用。由于其是中枢神经系统抑制剂,所以有必要在本节讨论。它具有与镇静剂/安眠药相似的特性,并且也引起脑干、前庭中枢和小脑功能障碍。在中等剂量以下时,轻微的神经损害和去抑制效应占主导,严重中毒引起全身神经系统功能损害,众所周知的是影响平衡和步态,慢性过量摄入引起严重的神经和精神疾病,包括脑病、小脑功能障碍、记忆力减退、睡眠失调和人格改变,特征性的前庭功能测试异常:方向可变的位置性眼震和脑干/小脑异常如凝视诱发眼震、下跳性眼震(down-beat nystagmus)和动眼功能损害。

乙醇与所有影响中枢神经系统的药物都有相互作用,进一步抑制中枢神经系统的功能。乙醇不应该与安眠/镇静药、抗惊厥药、抗抑郁药、抗组胺药和麻醉性镇痛药一起服用。

抗惊厥药
抗惊厥药(anticonvulsants)是用来治疗癫痫疾病的药物。该类药物大多数是通过影响钠依赖的动作电位,阻断来自神经元的持续的爆发反应。他们中的有些药物(苯二氮革类、巴比妥类、丙戊酸盐、高剂量的苯妥英)有效地增强了GABA活性,从而提高了癫痫发作阈值。尽管已经广泛认识到抗惊厥药物的某些副作用,例如与苯妥英相关的牙龈增生,但是所有的抗惊厥药物都会引起不同程度的嗜睡和其他中枢神经系统副作用。小脑和脑干功能障碍如共济失调、不稳定、眩晕和构音障碍,是与苯妥英、丙戊酸盐、苯巴比妥的剂量相关的副作用。异常的脑干/小脑眼震见于所有这些药物,并且是中毒的早期体征。  

共济失调是苯妥英一个常见的效应,需要降低使用剂量。  有证据显示如果中毒浓度维持较长时期,乙内酰脲(海因)会引起永久性的小脑损害。 

尽管苯二氮卓类药物拥有非常好的癫痫发作控制特性,但只适合短期使用。例如地西泮用于癫痫样状态,氯硝西泮(氯苯安定)有效的治疗肌挛缩或肌松弛癫痫发作。但是几个月后产生耐受性,并可出现癫痫发作爆发。

所有这些药物都作用于脑干/小脑轴,影响中枢前庭神经元,我们可以预期看到前庭症状。如此说来:在低剂量,这些药物中有些是优秀的前庭抑制剂,可以用来很好地控制前庭症状。由于其他的副作用与海因和亚胺二苯乙烯类(卡巴咪嗪)相关,与苯二氮卓类关系相对少,小剂量的苯二氮卓类(包括氯硝西泮)是短期或间歇性使用、较长期控制前庭症状的不错选择。

用于治疗帕金森病的药物

最常用于治疗帕金森病的药物,向中枢神经系统施加一种多巴胺能或抗胆碱能的效应,特别是在基底神经节。左旋多巴是多巴胺能药物的前体,而三已芬迪(安坦)是中枢作用抗胆碱能药物的前体。

左旋多巴常作为发挥外周作用的多巴脱羧酶抑制剂使用,因为95%的口服左旋多巴很快在外周转化成多巴胺,其不能穿透血脑屏障。联合治疗在于获得一个较大效果的左旋多巴中枢效应,但同时也增加了中枢神经系统的副作用。大多数患者使用左旋多巴存在副作用,但是它们是剂量依赖性的、可逆的。在治疗的早期,大约30%的患者有直立性低血压,通常是轻微的,但是有时引起头晕或昏厥,即使持续使用药物,这种作用也随着时间逐渐改善。可以发生心律不齐,特别是在老年患者中,但是发生率很低。精神病和行为紊乱,包括运动障碍也可发生。
在发现左旋多巴之前,抗胆碱能药物(毒蕈碱性拮抗剂)被用来治疗帕金森病,现在已经作为辅助用药。前面已经讲了抗胆碱能药物的副作用(见三环类抗抑郁药),其可以引起头晕,但是通常只是一种头脑模糊的感觉而不是眩晕。
事实上,所有用来治疗急性眩晕的药物都会影响中枢神经系统的神经激素平衡,包括抗纽胺药、抗胆碱能药、苯二氮革类药、吩噻嗪类、抗多巴胺能药和抗5-羟色胺药物。由于这些药物抑制异常的前庭反应,将其列为前庭抑制剂(vestibular。upp,essants)。由于神经激素水平发生变化,出现警觉状态改变、轻度混乱和头晕等副作用。这些药物引起的头晕感觉,通常是一种头脑迟钝或模糊感。当用这些药物来治疗非前庭疾病引起的头晕时,常听到主诉感觉更差。由于眩晕感对大多数患者来说极其不舒服,所以这些药物抑制眩晕作用远远大于其副作用。提及的抗胆碱能药物(抗毒蕈碱性)的经典副作用如口干、尿潴留、视觉模糊、便秘、心动过速和幻觉。由于神经激素的交叉反应,任何一种该类药物皆可发生,但是多数情况下,由于使用的剂量低,所以副作用并不常见,并且由于副作用是剂量依赖和可逆的,很容易得到矫正。镇静可能是急性眩晕治疗过程中遇到的最常见的副作用。
我们需要重视的是前庭抑制药物的使用应该是短期的,一般持续几周或更短的时间。当长期使用时,药物本身可以引起头晕和失衡。常可遇到有些患者,因为错误地认为如同抗高血压药物一样规律的应用来控制眩晕,而长期应用前庭抑制剂。这样使用前庭抑制剂产生的危害大于其好处,因为它们会干扰、延迟前庭损害后神经活动再平衡的自然代偿过程。因此,长期使用前庭抑制剂,最终会改变VOR敏感性,导致引发行为障碍的不平衡和非旋转性眩晕。这种状态的治疗需要停用前庭抑制剂,通过前庭习复重新训练中枢神经机制。
已知有些药物[安非他明、抗胆碱药(阿托品)、多巴胺能拮抗剂(溴隐亭)]可以增强代偿过程,但是由于它们的副作用和大脑通常有很强的代偿驱动性(随着年龄下降),很少在临床使用。

其他的副作用有锥体外系反应,常发生于吩噻嗪类药物。尽管异丙嗪(非那根)属于吩噻嗪类药物.但是它的特性更像抗组胺类和抗胆碱能类药物,并且没有锥体外系反应,我们常用其来治疗前庭疾病。可是某些止吐类吩噻嗪药物,如氯吡嗪(康帕嗪)、胃服安(灭吐灵)和三甲氧苯酰胺,更可能引起锥体外系反应,特别是静脉内使用时,应该避免在儿童和老年人中使用。

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关键词:
使用,引起,治疗,毒性,前庭

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