胸科手术保护性通气策略研究进展

本文由“胸科麻谭”授权转载

   2022年   

1第一单元

胸科术后肺并发症

第二单元

单肺通气肺损伤机制 

第三单元

单肺通气保护性肺通气策略

 胸科术后肺部并发症

胸科术后肺部并发症与30天死亡率

胸科术后肺部并发症与远期死亡率

胸科术后肺部并发症发生率

单肺通气肺损伤机制

容量伤（Volutrauma）——大潮气量

压力伤（Barotrauma）——高气道压

萎陷伤（Atelectrauma）——肺泡萎陷

生物伤（Biotrauma）——炎性反应

单肺通气

ALI/ ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征

Ventilated lung 通气侧肺

Non-physiologic ventilation  非生理性通气

·Hyperoxia 高氧血症

·High stress + strain  高应激状态

 Hyperperfusion 高灌注

·Endothelial damage 內皮损伤

Systemic 系统性

·Inflammatory cytokines 炎性因子

·Reactive oxygen species 活性氧

·Over-hydration 过度水合

·Chemotherapy 化疗

·Radiation injury 放射损伤

Collapsed lung 萎陷侧肺

One-lung ventilation 单肺通气

·lschemia/ reperfusion 缺血/再灌注

·Re-expansion injury 复张性损伤

Surgery 手术

· Manipulation/ resection trauma 操作/切除损伤

·Lymphatic disruption 淋巴回流中断

 胸科手术保护性肺通气策略

非胸科手术保护性肺通气策略推荐

• 小潮气量（6～8mL/kgPBW）+（允许性高碳酸血症）

• 适当的PEEP 5mmHg或更高

• 肺复张手法（每半小时）

胸科手术保护性肺通气策略（单肺通气）

• 缺乏高质量临床证据

• 小潮气量（4～6mL/kgPBW）+（允许性高碳酸血症）

• 适当的PEEP 5mmHg或更高

• 肺复张手法（每半小时）

胸科手术保护性肺通气策略应用现状

85.2%患者未接受推荐的保护性肺通气方案

Uhlig, Christopher et al. “Intraoperative mechanical ventilation practice in thoracic surgery patients and its association with postoperative pulmonary complications: results of a multicenter prospective observational study.” BMC anesthesiology vol. 20,1 179. 22 Jul. 2020

单肺通气期间绝大多数麻醉医生使用6～8mL/kgPBW，2～6mmHgPEEP，双肺通气时才进行肺复张

Kuo, Chuan-Yi et al. “A nationwide survey of intraoperative management for one-lung ventilation in Taiwan: time to accountable for diversity in protective lung ventilation.” BMC anesthesiology vol. 20,1 236. 16 Sep. 2020

临床研究现状

最大规模的一项临床研究由于入组缓慢提前终止

Marret, Emmanuel et al. “Protective ventilation during anaesthesia reduces major postoperative complications after lung cancer surgery: A double-blind randomised controlled trial.” European journal of anaesthesiology vol. 35,10 (2018): 727-735. 初步提示：lung-protective ventilation [tidal volume 5 ml kg ideal body weight + PEEP between 5 and 8 cmH2O] vs. control group (tidal volume 10 ml kg ideal body weight without PEEP), 减少术后肺部并发症

一项样本量2000多例的RCT正在进行中

Kiss, T et al. “Protective ventilation with high versus low positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation for thoracic surgery (PROTHOR): study protocol for a randomized controlled trial.” Trials vol. 20,1 213. 11 Apr. 2019 （tidal volume 5 ml kg ideal body weight + PEEP 10 cmH2O+ RM）

肺阻抗断层成像（Electrical Impedance Tomography，EIT）技术个体化滴定PEEP

研究方法

设计：前瞻性、随机、对照试验 、单盲  对照组：EIT组=1：1，各200例，（对照组：PEEP=5；EIT组：PEEP滴定） 研究对象：60岁以上中老年肺癌肺切除患者（ 400例） 研究终点：术后肺部并发症

单肺通气是非生理性的

• 必要时使用（不是所有的胸科手术都必须使用单肺通气）

Sun YL, et al. “Effect of single lumen endobronchial tube and double lumen endobronchial tube on ventilation and lung injury in patients with esophageal cancer undergoing combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy”. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017 Jul 25;97(28):2194-2197. Chinese. 

• 使用时应尽量减少“剂量”-单肺通气时间

单肺通气前

• 按照双肺通气的保护性肺通气策略

• 麻醉诱导后和单肺通气前进行手法或程控肺复张

• 4～6mL/kgPBW

• 调节PEEP，尽量保持驱动压（Pplat-PEEP）小于13mmHg

• 二氧化碳气胸时尤其要注意根据二氧化碳压力调节PEEP：Reinius, Henrik et al. “Optimal PEEP during one-lung ventilation with capnothorax: An experimental study.” Acta anaesthesiologica Scandinavica vol. 63,2 (2019): 222-231.

• 肺复张：避免使用纯氧、使用呼吸机程控复张

• 术测肺CPAP有助于减轻肺损伤

单肺通气后

• 保护性双肺通气策略

• 避免使用大于80%氧浓度

总结  

• 胸科手术后肺部并发症发生率高、危害大

• 胸科手术单肺通气的呼吸管理尚缺乏统一指南

• 保护性肺通气策略应用于胸科手术时参数设置略有不同

• 个体化策略有希望成为今后保护性通气策略的方向

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