【指南解读】严格管控危险因素，提高心血管病防治水平

本文将发表于《中华心血管病杂志》2021年12期，本微信内容和最终版可能存在出入，以最终期刊发表内容为准。

作者: 郭艺芳

单位: 河北省人民医院老年心血管内科

摘要   欧洲心脏病学会（ESC）更新并颁布了2021版心血管病预防临床实践指南。结合近年来最新研究证据，新指南在降胆固醇、降压、降糖与抗血小板治疗等方面提出了新的推荐建议，对我国临床实践具有一定的借鉴价值。本文对该指南的部分要点做了简要介绍与解析。   

正   文  

动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是我国居民致死致残的首要原因，积极干预高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素是提高ASCVD防治水平的可靠措施。2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）年会期间，颁布了2021版ESC心血管病预防临床实践指南（以下简称“新指南”）[1]。基于近年来获取的新的临床研究证据，新指南对心血管病风险评估与相关危险因素防控做了较大幅度更新。在10年心血管病风险评估方面，对40～69岁健康状况良好的个体推荐应用SCORE2系统，对于≥70岁者则采用SCORE2-OP评估系统。风险评估方法均与上版指南有所改变。由于不同国家和地区流行病学背景有明显差异，这些风险评估系统对我国的参考作用较小，故本文不做讨论。关于运动、肥胖与体重管理、饮酒、吸烟等不健康生活方式干预，与我国现行相关指南内容相似，也不做赘述。本文重点对新指南中关于血脂、血压、血糖的管理以及抗血小板治疗策略进行介绍与简析。虽然国外指南不能直接运用于我国临床实践，但在学术层面具有很好的借鉴价值。

一、更严格的胆固醇管理建议

与上版指南相比，新指南对胆固醇的管理提出了更为积极的推荐建议，主要包括：（1）确诊ASCVD的患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）降至＜1.4 mmol/L且较基线LDL-C降低50%以上（Ⅰ/A）；（2）极高危的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，如合并ASCVD或严重的靶器官损害（至少3处微血管病变，如视网膜病变、蛋白尿加糖尿病神经病变），应进行强化降胆固醇治疗，推荐将LDL-C较基线水平降低50%以上且LDL-C达到＜1.4 mmol/L（Ⅰ/A）；（3）ASCVD患者经过最大耐受剂量他汀并联合应用依折麦布治疗后LDL-C仍不能达标者，推荐联合应用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂（Ⅰ/A）；（4）心血管病高危的年龄≥40岁的T2DM患者应将LDL-C降低≥50%且LDL-C＜1.8 mmol/L（Ⅰ/A）；（5）虽无ASCVD或糖尿病但心血管病极高危的年龄＜70岁的个体，也应考虑将LDL-C降至＜1.4 mmol/L且降低50%以上（Ⅱa/C）；（6）虽无ASCVD或糖尿病但心血管病高危的年龄＜70岁的个体，应考虑将LDL-C降至＜1.8 mmol/L且降低50%以上（Ⅱa/C）。

新指南认为，遗传学、观察性研究和干预性研究均证实LDL-C和其他富含载脂蛋白B的脂蛋白是导致ASCVD的关键因素。对随机化临床试验进行荟萃分析发现，无论应用何种药物，只要降低LDL-C水平即可降低ASCVD事件风险，且未发现LDL-C水平与不良事件风险之间存在J型曲线关系。对于心血管病高危和极高危患者，即便较小幅度的LDL-C绝对值的下降也可转化为心血管事件风险绝对值的显著下降。因此，新指南再次强调降胆固醇治疗在ASCVD防治中的核心地位。鉴于他汀拥有最为充分的临床研究证据与良好的获益风险比与效价比，新指南继续肯定了此类药物在降低胆固醇、预防ASCVD中的关键作用，并推荐其为一线药物。依折麦布作为二线药物，与他汀联合可以显著增加降胆固醇幅度、降低心血管事件风险。无论单独应用还是在他汀或依折麦布治疗基础上联合应用PCSK9抑制剂，均可使LDL-C降低60%以上，并大幅降低ASCVD事件风险。考虑到此类药物价格昂贵，且在ASCVD一级预防中的作用尚待充分论证，因而推荐力度相对较弱。

由此可见，2021年ESC新指南对降胆固醇治疗与降低ASCVD事件风险之间的关系进行了更为深入的阐述，并下调了心血管病高危/极高危患者的LDL-C控制目标，充分体现了“LDL-C低一些更好”的理念，值得我们借鉴。需要说明的是，欧美指南多以最大耐受剂量他汀为治疗基础，由于我国居民对于大剂量他汀耐受性较差，所以我国指南性文件多建议以常规剂量（中等强度）他汀作为主要治疗手段，必要时联合依折麦布和/或PCSK9抑制剂。

二、更低的血压控制目标

与上版指南相比，新指南对多数高血压患者提出了更低的血压控制目标。其主要推荐建议如下：（1）推荐将＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作为所有高血压患者血压控制的初步目标，然后根据患者年龄与特殊合并症决定个体化的目标值（Ⅰ/A）；（2）大多数18～69岁的高血压患者，应将其收缩压控制在120～130 mmHg范围内（Ⅰ/A）；（3）年龄≥70岁的老年患者，推荐将收缩压降至＜140 mmHg，若能耐受则进一步降至＜130 mmHg（Ⅰ/A）；（4）所有患者的舒张压应降至＜80 mmHg（Ⅰ/A）；（5）除老年衰弱患者与心血管病低危的Ⅰ级高血压患者（特别是收缩压＜150 mmHg者）外，推荐大多数患者直接启动两种降压药物联合治疗（优选单片复方制剂）（Ⅰ/B）；（6）推荐优先选用肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）]联合钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）或利尿剂，5大类药物[ACEI、ARB、β受体阻滞剂（beta-blocker，BB）、CCB、噻嗪型或噻嗪样利尿剂]的其他联合方案也可选用，但ACEI与ARB不能联合应用（Ⅰ/A）；（7）2种药物联合治疗后血压不能达标者推荐3种药物联合治疗，一般优选ACEI/ARB+CCB+利尿剂，首先推荐单片复方制剂（Ⅰ/A）；（8）若三药联合方案治疗后血压仍不能达标，推荐加用螺内酯（若不能耐受则选用阿米洛利或更大剂量的其他利尿剂），或α受体阻滞剂、BB、可乐定（Ⅰ/B）。

对于合并糖尿病、冠心病、卒中/短暂脑缺血发作的高血压患者，新指南均推荐将其收缩压控制在120～130 mmHg范围内，合并慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）者收缩压目标为＜130～140mmHg。但新指南同时指出，对于各类高血压患者，若患者耐受，其收缩压均可进一步降低。

针对上述推荐建议，新指南做了进一步的阐述。高血压患者启动降压药物治疗后，应该在3个月内将血压控制在目标值以下。近年来获取的新证据表明，上版指南对于降压治疗的态度过于保守，特别是老年高血压患者。因此，新指南推荐了分步达标的策略，即首先将大多数患者血压控制在＜140/80 mmHg，随后根据患者具体情况可进一步降低。其中18～69岁高血压患者最终应将收缩压控制在120～130 mmHg。如果经过初步治疗的患者血压水平低于此值但耐受良好，无需减弱治疗强度。≥70岁的老年高血压患者应将血压控制在＜140 mmHg，若耐受可降至130 mmHg。新指南下调各类高血压患者的血压控制目标的主要依据是收缩压干预试验（SPRINT研究）及其预设的老年亚组分析[2]，以及2019年Huang等[3]发表的系统性评价与荟萃分析。这些证据显示强化降压可以降低老年高血压患者卒中、心力衰竭与心血管病死亡风险。但对于80岁以上高龄与衰弱患者，由于其耐受性较差且不良反应风险较高，对其血压控制目标可以采取个体化的方案。

新指南建议将两药联合方案作为启动降压药物治疗的常规手段，目的在于尽早实现血压达标。特定种类降压药物对不同患者的疗效存在一定差异，小剂量联合用药可以通过不同机制发挥降压作用，从而减少治疗失败的机会。很多患者服用一种药物治疗后血压不能得到理想控制却不及时调整治疗方案，起始联合治疗有助于减少“治疗惰性”。大多数高血压患者需要终身接受药物治疗，应用单片固定复方制剂有助于提高患者治疗依从性，因而受到新指南的优先推荐。

新指南认为，ACEI、ARB、CCB、利尿剂与BB均可通过降低血压减少心血管事件的发生。基于现有临床研究证据，推荐了“三步法”降压流程：（1）ACEI/ARB+CCB，或ACEI/ARB+利尿剂；（2）ACEI/ARB+CCB+利尿剂；（3）在ACEI/ARB+CCB+利尿剂治疗基础上加用螺内酯或其他药物。如果患者合并慢性心力衰竭、心绞痛、陈旧性心肌梗死、心房颤动或是妊娠与备孕女性，可以视情况加用BB。经过上述方案治疗后效果不佳的特殊患者可以考虑接受肾脏去交感神经术治疗。

综观2021版ESC心血管病预防临床实践指南关于血压管理的推荐建议，可以看到其最大的变化在于对血压控制目标提出了更严格的要求。SPRINT研究结果公布之后，越来越多的学者认为应该采取更为积极的态度对待血压管理。近来先后发表的降压治疗试验协作组（BPLTTC）荟萃分析以及基于中国人群的STEP研究等新证据[4-5]，进一步支持了强化降压、更多获益的观点。可以认为，2021版ESC指南的更新，标志着降压治疗进入了一个新阶段，对多数高血压患者进行更严格的血压控制已成为更为广泛的共识。

三、重视新型降糖药的心血管保护作用

在血糖管理方面，新指南结合近年来不断积累的临床研究新证据，对选择降糖药物的流程做出了新的推荐建议。

新指南认为，近年的研究证据表明，钠葡萄糖共转运体-2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT-2）抑制剂与GLP-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）可以降低ASCVD、心力衰竭和CKD风险，其获益独立于基线血糖水平，且与是否应用二甲双胍无关。在确诊ASCVD、心力衰竭或CKD的患者中，其获益证据更为充分。但在上述疾病高危人群中也可能获益。在降糖治疗过程中，预防低血糖的发生至关重要。需要多种降糖药物治疗的患者，应用GLP-1RA或SGLT-2抑制剂治疗后，通过减少磺脲类药物或胰岛素的用量，可以降低发生低血糖的风险。

关于T2DM患者降糖药物的选择，新指南做出如下推荐建议：（1）大多数不合并ASCVD、CKD或心力衰竭的患者，在评估肾功能后，推荐二甲双胍作为一线药物（Ⅰ/B）；（2）合并ASCVD的患者，如果没有禁忌证，应考虑选用二甲双胍（Ⅱa/B）；（3）降糖治疗过程中需注意避免低血糖的发生与体重过度增加（Ⅱa/B）；（4）合并ASCVD的患者，推荐选用经临床研究证实获益的GLP-1RA与SGLT-2抑制剂，以减少心血管与心肾终点事件的发生（Ⅰ/A）；（5）合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变、糖尿病神经病变等）的T2DM患者，可考虑选用经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1RA以降低心血管病死亡与总死亡风险（Ⅱb/B）；（6）合并CKD者，推荐应用SGLT-2抑制剂以改善ASCVD与心肾结局（Ⅰ/A）；（7）合并慢性射血分数减低心力衰竭患者，推荐应用经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂以减少因心力衰竭住院和心血管病死亡（Ⅰ/A）；（8）不合并ASCVD、心力衰竭或CKD，但心肾并发症风险增高者，应考虑选用SGLT-2抑制剂或GLP-1RA（Ⅱa/B）。

新版欧洲指南充分参考了现有临床研究证据以及药品价格、有效性、安全性、耐受性等方面因素，对降糖药物的选择策略做出了科学合理的推荐建议。新指南以改善患者临床预后为中心，对临床研究证据日渐充分的SGLT-2抑制剂和GLP-1RA做出了更为突出的推荐，特别强调了两类新药在合并ASCVD、CKD与慢性心衰的患者中的优势作用（均为I类推荐，A级证据；而二甲双胍为IIa类推荐，B级证据）。新指南指出，对于合并ASCVD或靶器官损害的T2DM患者，应该考虑应用二甲双胍，但不将其作为强制性的一线药物。为上述患者启动二甲双胍治疗，不应影响到SGLT-2抑制剂或GLP-1RA的应用。由上可见，这是一部尊重证据、与时俱进的指南。

四、从严掌握阿司匹林在ASCVD一级预防中的适应证

总的来看，新指南对于抗血小板药物的应用基本延续了上版指南的推荐建议：确诊ASCVD的患者均应使用阿司匹林做二级预防，阿司匹林不耐受者可用氯吡格雷替代。对于具备抗血小板药物治疗指征但存在胃肠道出血高风险的患者，推荐联合应用质子泵抑制剂。对于心血管病高危或极高危的T2DM患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林做一级预防，但仅为Ⅱb类推荐。新指南不推荐将阿司匹林用于心血管病中低危者ASCVD的一级预防（Ⅲ类推荐）。

在ASCVD二级预防中，积极应用抗血小板药物是降低心血管事件风险的基石，这一点不存在争议。但在ASCVD一级预防中，是否要应用阿司匹林一直存在不同观点。2018年ASPREE研究、ASCEND研究与ARRIVE研究揭晓之后，关于阿司匹林在ASCVD一级预防中应用价值的争论在很大程度上得到平息。目前来看，除了在少数心血管病风险显著增高且不存在出血风险的人群中可以谨慎考虑应用阿司匹林外，在多数未确诊ASCVD的患者中，一般不建议应用抗血小板药物。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

参考文献（略）