肾癌合并静脉癌栓患者术后并发症预测模型构建

孙丙亮1 许珍真2 胡晓2 李雪2

1唐山市第二医院麻醉科 063000；2北京大学第一医院麻醉科 100034

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(11):1184-1190.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210508⁃00414

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究回顾性收集2012—2020年在北京大学第一医院治疗的183例肾癌合并静脉癌栓手术患者的临床资料，分析其术后并发症的危险因素并建立相应的预测模型。

1 资料与方法      

1.1　一般资料

通过电子病案系统检索泌尿外科行肾癌根治及静脉癌栓取出术的183例患者的临床资料，无性别、年龄限制，其中：0级癌栓43例，Ⅰ级癌栓22例，Ⅱ级癌栓29例，Ⅲ级癌栓60例，Ⅳ级癌栓29例（Mayo分级）。

1.2　围手术期管理

所有患者在手术前2周内完善腹部增强CT或MRI，以确定Mayo分级和手术方案。手术当日，由外科医师决定是否行术前选择性肾动脉栓塞。所有患者均采用全身麻醉，由麻醉医师决定是否复合区域阻滞。除外常规ECG、SpO2、有创血压、PETCO2监测外，由麻醉医师决定是否进行每搏量变异度监测、中心静脉穿刺置管及术前急性等容血液稀释（ANH，可通过血液分离或自体全血存储2种方式进行）。由外科医师决定手术方式（开放手术、腔镜手术或开放与腔镜/机器人相结合手术）。术毕患者是否拔管及进入监护室由麻醉医师决定。术后3 d内至少一次采集血液标本行血常规及生化检查（包括肝酶、胆红素、Cr、肌钙蛋白等）。

1.3　数据收集

收集患者围手术期相关数据。术前资料包括：性别、年龄、BMI，合并症情况、ASA分级、NYHA（纽约心脏病协会）心功能分级，吸烟史、既往腹部或腰背部手术史，实验室检查（Hb、白蛋白、Cr），术前症状及体征（血尿、疼痛、下肢水肿、体重下降），最大肿瘤直径、是否术前选择性肾动脉栓塞、静脉癌栓的Mayo分级。术中资料包括：麻醉方式及监测，是否进行ANH，术中循环波动［低血压为SBP<90 mmHg，高血压为SBP>180 mmHg；心动过速为心率>100 次/min，心动过缓为心率<45次/min］、心律失常、血气情况（Hb谷值、乳酸峰值），术中液体管理、出血及输血情况，手术部位和类型，是否使用CPB、进行肝门阻断以及手术时长等。

1.4　主要结局指标

主要结局指标为术后并发症的发生率。术后并发症是指术后住院期间新发的、对患者恢复有不利影响且需要临床干预的情况。本研究中并发症是指Clavien⁃Dindo 分级Ⅱ级及以上的并发症，包括急性肾损伤（AKI）2期及以上、肝损伤、心脏并发症、肺部并发症、谵妄、伤口感染、下肢深静脉血栓和其他并发症。具体诊断标准见表1。

根据是否发生术后并发症，将该队列分为有并发症组和无并发症组。

2 结 果      

本研究共纳入183例患者，其中发生并发症患者67例（有并发症组），未发生并发症患者116例（无并发症组）。两组术后总并发症发生率为36.6%（67/183）：AKI 2期及以上者9例（4.9%）、肝损伤7例（3.8%）、心肌损伤55例（30.1%）、心肌梗死11例（6.0%）、心衰5例（2.7%）、心律失常6例（3.3%）、肺不张3例（1.6%）、肺栓塞2例（1.1%）、肺部感染5例（2.7%）、呼吸衰竭4例（2.2%）、谵妄1例（0.5%）、伤口感染2例（1.1%）、下肢深静脉血栓3例（1.6%）、其他并发症8例（4.4%）。两组患者在性别、术前白蛋白水平、Mayo分级、术前进行ANH的比例等基线资料方面差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组患者术中各变量的比较显示：有并发症组术中使用CPB、进行肝门阻断的比例，术中发生低血压、心动过速、心动过缓、心律失常的比例以及乳酸峰值，均显著高于无并发症组（P<0.05）；但使用每搏量变异度监测的比例、术中Hb谷值显著低于无并发症组（P<0.05）。此外，较之于无并发症组，有并发症组术中出血量更多、液体正平衡量更多、异体血输注的比例更高、麻醉及手术时间亦更长（P<0.05）。见表2。

多因素Logistic回归分析（向后有条件法）显示：术前Mayo分级高（OR=2.27，95%CI 1.09~4.70，P=0.028）、术前肝酶升高（OR=8.62，95%CI 1.88~39.57，P=0.006）、术前ANH（OR=2.50，95%CI 1.05~5.94，P=0.039）、术中使用CPB（OR=10.20，95%CI 2.62~39.65，P=0.001）和术中乳酸峰值高（OR=1.62， 95%CI 1.05~2.49，P=0.030）是术后并发症发生的独立危险因素，而男性（OR=0.30，95%CI 0.12~0.75，P=0.010）、术前白蛋白高（OR=0.90，95%CI 0.82~0.98，P=0.020）是术后并发症发生的保护因素（表3）

使用上述7个因素建立预测发生术后并发症的列线图模型如图1所示，其区分度较高（粗C⁃index=0.837，95%CI 0.776~0.899）（图2）。

使用加强Bootstrap方法执行内部验证，经乐观值调整后，该模型的C⁃index为0.779，Brier⁃score为0.189，结合校正曲线（图3），表明该模型的区分度及校准度均较好。

住院期间，发生术后并发症患者总红细胞、血浆、血小板的输注量显著高于未发生并发症的患者（P<0.05），且发生并发症的患者术后进流食时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间均显著延长（P<0.05）。见表4。

3 讨 论     

本研究结果显示：对于行肾癌根治性切除及静脉癌栓取出术的患者，术后总并发症发生率为36.6%；Mayo分级、术前肝酶升高、术前ANH、术中使用CPB、术中乳酸峰值高是术后并发症发生的独立危险因素，而男性、术前白蛋白高是术后并发症发生的保护因素。

本研究发现癌栓分级越高，发生术后并发症的风险越大。本研究发现术中进行CPB是发生术后并发症的独立危险因素。一方面，癌栓分级越高，手术难度越高，使用CPB的概率越大；另一方面，CPB本身带来的病理生理改变，如炎性因子激活、内皮细胞损伤、毛细血管渗漏等亦更容易导致术后器官功能损伤及发生相应的并发症。因此，麻醉医师应对癌栓分级高、术中使用CPB的患者格外警惕。

值得注意的是，校正癌栓分级、手术出血量、术中液体正平衡量等因素后，本研究发现术前ANH是术后并发症发生的独立危险因素。进一步分析发现，是否进行ANH仅对术后并发症中急性心肌损伤产生显著影响（急性心肌损伤发生率：ANH组46.3%比无ANH组23.3%，P=0.002，表格未列出），且进行ANH患者的术中Hb谷值显著低于未进行ANH的患者［术中Hb谷值：ANH组（84±20）g/L比无ANH组（99±26）g/L，P<0.001，表格未列出］。推测术前进行ANH可能通过降低Hb水平，降低心肌氧供，从而增加术后心肌损伤的发生率。

本研究还发现术前白蛋白水平较高者不易发生术后并发症；男性是发生术后并发症的保护因素。本研究还发现术前肝酶升高是术后并发症的独立危险因素，这一点仍需进一步研究证实。

本研究不足之处为时间跨度较长，外科技术的进步和综合治疗措施的革新可能对结果造成影响。其次，本研究为单中心回顾性研究，尽管并发症的诊断均有客观依据，但术后疼痛、术后循环情况等因素未收集，可能会对模型建立有一定影响。最后，该模型使用的是内部验证，亟待外部验证进一步考察其区分度及校准度。

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