【麻海新知】围术期肌钙蛋白监测在识别非心脏大手术后心肌损伤中的价值

心肌肌钙蛋白(cTns)作为心肌细胞损伤的定量标记物，在非心脏手术后通常会升高。  绝大多数cTns升高的患者并不符合常规心肌梗死的定义，也没有缺血症状。  然而，围术期cTns升高增加患者术后30d和远期死亡率，而术后cTns升高也是其他无症状患者预后不良的重要指标。  目前指南建议，通过测量cTns来筛查心血管并发症高危患者。  然而，其测量阈值、时间点和对应的干预措施目前仍无充足的循证医学依据。

来自瑞典Linköping大学的MichelleChew医师团队于2022年1月发表于Br J Anaesth的一篇研究，对术前hs-cTnT和围术期cTns变化的最佳阈值展开了研究，为利用hs-cTnT更好地识别重大非心脏手术患者围手术期心肌损伤提供了循证依据。

方法  

这是一项多中心、前瞻性队列研究，研究对象为年龄≥50岁、接受择期腹部大手术且至少住院治疗一晚的患者。研究纳入了2017年4月至2020年12月期间瑞典七家医院的1291例患者。根据手术风险管理工具（Surgical Outcome Risk Tool）将腹部大手术定义为大手术或复杂大手术。记录所有患者的基线特征、术中和术后变量并计算RCRI。术前贫血男性定义为血红蛋白<130g/L，女性定义为<120g/L；肌酐升高定义为血浆肌酐水平男性为≥100umol/L，女性为≥90umol/L；术中输血定义为术中任何血液产品的输注；术中低血压定义为术中任何时间MAP<55mmHg(不管持续时间长短)。记录患者缺血症状和12导联心电图。从手术前24小时，在PACU手术后，术后第1、2、3天或出院，在这些采样点采集血液测定hs-cTnT。hs-cTnT的检测下限为3ng/L，变异系数为10%(13ng/L)，正常人群的第99百分位数为14ng/L。

研究的主要结局是术后30d全因死亡率、心脑血管主要不良事件（major adversecardiovascular and cerebrovascular events， MACCE）的综合结果。MACCE被定义为非致命性心脏骤停、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、新的心律失常、心绞痛、卒中或这些疾病的任何组合。

  结果    该研究共招募了1368例患者，其中1291例被纳入最终分析。124例患者(9.6%)发生了主要结局，其中30d全因死亡率为14例(1.1%)，MACCE为120例(9.3%)，数据缺失率非常低(约1%)。所有患者术前和术后至少检测过一次hs-cTnT。hs-cTnT峰值出现在第2天(中位数12.1 ng/L，IQR 8.2-19.9)。ROC分析显示术前hs-cTnT≥14ng/L和围术期hs-cTnT升高为≥5ng/L是预测主要结局的最佳临界值。  

根据两个hs-cTnT升高的临界值和两个此前发表的心肌损伤临界值的研究(Basel-PMI研究和VISION研究)，不同取值范围人群的术后MACCE的发病率和术后30天的全因死亡率如表1所示。

表1 整体人群和分层患者的30天全因死亡率和MACCE发生率

作者进一步使用多变量回归分析检验了手术前和围手术期hs-cTnT升高与主要结局的独立相关性（表2）。

表2 四种不同hs-cTnT阈值的多变量分析

表3给出了性能统计数据，Basel-PMI研究(围术期较术前增加14ng/L)具有最高的预测准确性(Brier 0.080)及最好的拟合性(AIC 746)。

表3 四个不同hs-cTnT阈值的模型性能统计

作者进一步利用加权因素比较曲线（WCs）分析了将hs-cTnT整合入RCRI数值对识别净效应的影响。与单纯RCRI相比，围手术期hs-cTnT变化对识别主要结局具有明显的净收益。最终，作者在另外一组271例的队列中验证了围手术期hs-cTnT升高14 ng/L识别主要结局的OR值最高。

结论

围手术期hs-TnT较基线值增加≥14 ng/L可识别急性围手术期心肌损伤。将hs-cTnT加入RCRI在识别高死亡和MACCE风险患者时可提供预后的净收益。

麻海新知的述评

本研究比较了几种hs-cTnT评估方法在识别术后主要结局（全因死亡率与心脑血管主要不良事件）中的作用差异。结果显示，围手术期hs-cTnT升高14 ng/L最适合用于识别主要结局。本研究的主要优势在于纳入分析了RCRI、ASA分级、术前贫血、术中输血、术中低血压、手术时间等混杂因素，同时还开展了敏感性分析，排除脓毒症和肺栓塞等人群后再次评估hs-cTnT识别主要结局的效能。

全因死亡率和心脑血管主要不良事件是影响患者围手术期安全的重大问题，从本研究来看，MACCE发生率为9.3%，全因死亡率为1.1%，提示我们仍需高度关注重大手术患者围手术期的心脑血管事件问题，并且应该在术前或者术后早期判别可能发生MACCE的高危人群。MACCE的危险因素较多，例如高龄、高血压和糖尿病病史、手术时间长短、术中低血压事件等，但是这些患者因素组成的临床模型仍不能准确预测MACCE和各类原因导致的死亡事件。因此，有必要纳入更多的实验室检查指标来提升预测主要不良结局的真阳性。本研究显示，纳入hs-cTnT可增加RCRI的净收益。

关于hs-cTnT对于预测主要不良结局的研究包括Basel-PMI和VISION两项研究，前者推荐围手术期hs-cTnT上升超过14ng/L；后者推荐术后hs-cTnT≥20ng/L但是＜65ng/L，绝对值升高≥5ng/L，或者术后hs-cTnT≥65ng/L。本研究也基于自身的ROC分析提出了术前hs-cTnT≥14ng/L和围手术期hs-cTnT升高≥5ng/L两种方案。最终结果显示，Basel-PMI研究提出的围手术期hs-cTnT上升超过14ng/L识别主要不良结局人群的OR值是最高的，综合了几种不同的识别方案，最终支持了Basel-PMI的研究结果，可能对临床上识别重大手术后主要不良结局高危人群提供了重要的工具，对RCRI的临床应用也提供了一项重要的补充。

是遗憾的是，本文仅选用了hs-cTnT，而没有纳入cTnI，可能使其应用范围具有一定局限性。另外，即使是同时符合围手术期hs-cTnT上升超过14ng/L和RCRI两个条件时，每4.4例患者中也只有1例患者会发生主要不良结局，提示假阳性率仍较高。因此，更完善的临床预测模型可能还需要将来的进一步研究。

编译：李鹏 评述：王嘉锋   原始文献：   Chew MS,Puelacher C, Patel A, et al. Identification of myocardial injury usingperioperative troponin surveillance in major noncardiac surgery and net benefitover the Revised Cardiac Risk Index. Br J Anaesth. 2022;128(1):26-36.      （ 向上滑动查看内容 ）

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