经皮肾镜取石术的位置：35 年的进化历程

Arab J Urol. 2012 Sep; 10(3): 307–316.

Published online 2012 Aug 11. doi: 10.1016/j.aju.2012.06.005

PMCID: PMC4442931

PMID: 26558042

Positions for percutaneous nephrolithotomy: Thirty-five years of evolution

Theocharis Karaolides,a Konstantinos Moraitis,a,b Christian Bach,a Junaid Masood,a and Noor Buchholza,⁎

Author information Article notes Copyright and License information Disclaimer

介绍经皮肾镜取石术（PCNL）所描述的不同位置的时间顺序发展，试图确定其发展的原因并突出其具体优缺点。PCNL的经典俯卧姿势于1976年首次被描述。该技术逐渐标准化，PCNL与患者俯卧成为普遍接受的标准方法。在接下来的35年中，描述了许多其他姿势，患者在各种修改中俯卧，侧卧或仰卧。20 世纪 90 年代初对经典俯卧位的修改旨在提供在手术过程中同时逆行入路的选择。随着PCNL变得越来越流行，侧向位置在1994年首次被描述，以允许PCNL应用于由于身体习惯而无法忍受俯卧的患者。皮下通路的仰卧位最初甚至在1990年之前就被描述过，但在2007年报道了Galdakao修改之后变得更加流行。已经描述了仰卧位的其他几种修改，最新的是无侧翼的改良仰卧位，这允许在仰卧位之间最佳地暴露侧翼。每个职位都有其特定的优点和缺点。

结论 进行PCNL的泌尿科医生应该熟悉位置的差异，并能够使用适合每种情况的方法。

经皮肾镜取石术（PCNL）被广泛使用，几乎完全取代了开放手术，用于切除大而复杂的肾结石。自从Fernstrom和Johansson[1]首次描述以来，PCNL传统上是在患者易发的情况下完成的，结合了高成功率和可接受的发病率。随着PCNL的使用越来越频繁，很明显，俯卧位并不是所有患者的最佳选择，尤其是病态肥胖或呼吸功能受损的患者。这种洞察力，以及对更容易和更舒适地进入整个尿路的需求，以结合逆行和顺行内窥镜手术，导致PCNL引入了替代患者位置。其中一些在泌尿科界没有被广泛接受，但它们都在进一步完善的动态过程中发挥了重要作用。本综述的目的是介绍不同职位（表 1) [1-11]已经为PCNL进行了描述，以调查其发展的原因，并突出其特定的优缺点（表 2).

使用1976年至2011年对Medline和Scopus的非系统性搜索，使用关键字"经皮肾镜取石术"，"PCNL"，"位置"，"仰卧位"和"俯卧位"确定了以前的相关报告。从检索到的文章的参考资料中获取了进一步的报告，并查阅了标准教科书。只包括用英文写的论文。

证据综合：PCNL的体位

俯卧

经典的俯卧姿势（图 1).当PCNL在1976年首次被描述时，选择了俯卧位，因为人们认为这是避免损害结肠和内脏器官的最安全方法。该技术在随后的几年中标准化为两阶段程序。第一部分是与患者仰卧，给予麻醉并获得逆行进入上尿路。然后，患者被重新定位为手术的主要部分。将滚动的支撑放置在胸部和上腹部下方或两侧，从肩膀延伸到臀部，以方便通气。将垫子放置在所有压力点（膝盖，脚，前额，眼睛，肘部，手指）和肩膀下，并仔细定位肘部以防止臂丛神经损伤。在荧光透视或超声引导下建立肾脏的经皮束，并切除结石。

图 1 俯卧姿势。

俯卧姿势的主要优点是它完全暴露了腰部区域。这为外科医生提供了足够的空间来放置穿刺，允许多个通道/束，并为使用器械进行操作提供足够的空间。由于上极的后内侧位置更靠近后腹壁，因此在俯卧位有利于上极穿刺[6]。然而，PCNL与患者容易发生有几个缺点。首先，患者必须在第一阶段后重新定位。这增加了手术时间，并可能对患者造成伤害并危及气道通路。麻醉师很难或几乎不可能处理最终的心肺紧急情况。躺在腹部会产生进一步的麻醉困难，因为腹部压迫导致肺顺应性降低，并且心输出量减少[7]。患者睡得不舒服，有造成压力病变的风险。俯卧位通常与眼科并发症发生率增加有关，主要见于脊柱手术。直接按压可能会导致眼眶损伤和角膜擦伤。此外，手术过程中眼内压升高，怀疑导致缺血性眼病导致术后视力丧失的罕见并发症。对于强直性脊柱炎或其他脊柱或下肢畸形的患者，俯卧姿势可能是不可能的。最后，理论上，当患者仰卧时，外科医生的辐射暴露风险更大，因为外科医生站在患者附近，与仪器垂直方向一起工作。

在经典的俯卧位（图 2)

图 2 蒙特利尔床垫，带有Proneview头盔。

已经开发了各种支持设备，以最大限度地降低压力损伤的风险，降低与体位相关的并发症的风险，并改善患者的通气和循环。例如，滚动的支撑物可以用Cloward手术鞍座或蒙特利尔床垫（Teasdale Hospital Equipment，曼彻斯特，英国）代替，将患者嵌入更舒适，略微弯曲的姿势，腹部压力较小。为了更好地定位头部，开发了Proneview防护头盔系统（美国加利福尼亚州欧申赛德市杜帕科），该系统可保护关键的头压点和气道。

反向切石术位置

    为了允许在PCNL期间同时逆行进入上尿路，有必要修改经典的俯卧位。1988年，雷曼和巴格利报告了这种联合方法在三名女性患者中的成功结果。根据最初的描述，患者俯卧，腿部在臀部外展，大腿和膝盖固定在专门为此目的修改的塑料摇篮中。手术台的尾端尽可能降低。从桌子尾端接近的操作员可以使用灵活的器械进入尿道，膀胱和输尿管。

分腿俯卧位（图 3)

图 3 分腿位置。

    3年后描述反向切石术位置的同一组作者报告了分腿俯卧位，该姿势允许女性和男性患者更容易同时进行经皮和经尿道通路。患者在仰卧时进行麻醉，然后俯卧在标准腔内泌尿科手术台上，使用分腿适配器。患者的腿部有适当的衬垫，独立固定，仅在臀部外展，没有弯曲。生殖器位于手术台的底部，为逆行通道腾出空间。侧腹和生殖器区域分别准备和覆盖。使用灵活的器械，膀胱和上尿路可以进入，尽管这可能具有挑战性。作者报告说，许多腔内泌尿外科手术，包括体内碎石术，都可以在这个位置进行。

俯卧弯曲位置（图 4)

图 4 俯卧弯曲姿势。

最近描述了俯卧位的修改，其中包括患者在手术过程中的弯曲位置[6]。将患者转向俯卧后，将桌子弯曲30-40°以打开第12肋骨和后髂嵴之间的空间。这种屈曲可防止在典型俯卧位上发生的前凸凸的夸大。创造了更多的工作空间，在刚性肾镜检查期间，臀部与肾镜通过下极的潜在干扰被最小化，肾脏在腹膜后下移位。因此，穿刺可以更尾部。然而，这种姿势会进一步损害患者的呼吸和循环。气道压力增加，心脏指数降低，下腔静脉可短暂阻塞。

横向位置

侧卧位和侧屈位置

一些患者由于身体习惯而无法在俯卧时耐受麻醉。Kerbl等人在1994年首次对一名被置于侧位的病态肥胖患者进行PCNL。后来，其他作者报告了在肥胖、后凸和高危患者中使用该技术的良好结果。泌尿科医生熟悉这个位置，因为它用于开放和腹腔镜肾外科手术。

最初，当进行逆行造影剂检查时，患者在仰卧时进行麻醉。然后将患者转入侧位，双腿略微弯曲，躺在未受影响的一侧，并露出进入的侧翼。楔形支撑可以放置在患者的躯干下方。双臂由单独的适配器支撑，肘部略微弯曲。对纯横向位置的修改，即横向弯曲位置，具有显着增加操作区域的额外优势。手术台是弯曲的，这扩大了第12肋骨和髂嵴之间的空间，使脂肪组织的褶皱变平并促进经皮通路。侧位的优点是它们可以用于不能忍受俯卧的患者。对病态肥胖患者特别有帮助的是，在侧位，摆动腹部在手术台上或额外的支撑上侧移位，促进呼吸和全身麻醉。此外，由于患者不俯卧，即使在区域麻醉下也可以安全地进行手术，从而避免了全身麻醉的风险，并允许患者与麻醉师沟通并观察手术。

这个位置的主要缺点是肾脏的不寻常的透视视图，也可能被下面的脊柱遮挡。保持正确的方向并准确地刺穿选定的花萼是困难的，并且可能导致手术团队暴露于辐射增加。使用"靶心"穿刺技术可能是不可能的，因为桌子的金属侧轨会干扰透视图像。或者，可以使用"三角测量"技术或超声引导，但这需要额外的专业知识和设备。在手术过程中必须对患者进行重新定位，尽管这比向俯卧位重新定位更容易，并且风险更小。

用于同时顺行和逆行访问的修改后侧向位置 - "Barts技术"（图 5)

图 5 "巴特斯技术"。

这种改进的混合位置被描述为将侧位的优势与更容易逆行进入上尿路的选择相结合。将患者置于切碎术位置，同侧半骨盆倾斜45°，由泡沫楔块支撑。躯干向对侧扭曲，肩部垂直于手术台。同侧下肢在腹侧方向略微弯曲，并跟随躯干的横向旋转，而对侧下肢保持完全外展。在这个位置，侧翼充分暴露，提供了广泛的穿刺部位选择和宽角度来处理顺行器械。经皮通路靠近腋窝后线，穿刺针的方向在水平面内朝向所需的肾盏。同时进行前通道和逆行通路可治疗复杂的单侧上尿路病变。另一个优点是患者的重新定位是最小的，从而节省了手术时间并降低了伤害患者的风险。然而，这个姿势不能用于每个患者，因为它需要肌肉骨骼的活动性和脊柱的灵活性。通过透视镜检查引导的经皮通路可能具有挑战性。最近描述了一种类似的姿势，腿部弯曲在较低的位置[23]。

仰卧位

原始瓦尔迪维亚仰卧位（图 6)

图 6 "Valdivia"仰卧位。

1987-88年，Valdivia-Uria等人报道了患者仰卧位的安全经皮进入肾脏，10年后他们报告了体内经历[24]。其他几位作者也报告了大量以相同姿势治疗的患者。由于腹壁被更横向刺穿，远离腰部肌肉，内窥镜器械的运动受到的限制较小。尿路的方向保持肾盂中的低压，从而降低液体吸收的风险，甚至允许自发清除/洗掉碎片。根据解剖学CT研究，结肠穿孔的风险甚至可能低于俯卧位，因为肠道可以在未受压的腹部自由漂浮，并且不会向肾脏或肾脏后方按压。

仰卧位的主要缺点是侧翼没有完全暴露，这使得进入后内侧躺着的上极更加困难，并且为多次进入提供了较少的可用性。手术台和患者的臀部也可能限制器械操作。腹部压迫的缺失使肾脏更具移动性，这会使肠道的穿刺和扩张更具挑战性[25]。一些花萼是依赖性的，并在石头分解期间收集碎片。最后，低肾内压使收集系统不那么膨胀，因此肾镜检查和操作可能更加困难。

同时进行 PCNL 和输尿管镜检查（图 7)

图 7 修改后的"瓦尔迪维亚"职位（由何塞·加布里埃尔·巴尔迪维亚·乌里亚教授提供）。

Valdivia等人描述了这种变化，以允许在PCNL期间同时进行硬质输尿管镜检查。与原来的仰卧位不同之处在于，腿部在支撑上弯曲，同侧腿更抬高，对侧更向下，以方便使用刚性尿管镜。如果使用柔性输尿管镜[13]，则首选经典的仰卧位，并且仅针对硬性输尿管镜提出这种修改。

修改后的侧翼侧倾位置

目前，许多科室在放射科局部麻醉和镇静下穿刺肾脏后进行经皮手术。在PCNL的头几年，这是例行事。1993年，Grasso等人描述了已经进行肾造瘘原位术的患者的改良侧腹滚动位置。这些作者建议，当术前评估显示手术可能逆行完成时，这种姿势是合适的，并且如果需要，经皮道只能作为灵活器械的补充通道。将患者置于标准背侧切石术位置，将经皮肾造瘘术的侧腹倾斜45°并填充以允许进入肾造瘘管。上肢横跨胸部。肾造瘘部位和生殖器都准备好并覆盖。侧腹的有限暴露可能不允许初级穿刺和刚性肾镜操作。

交叉腿仰卧位

原始Valdivia位置的这种变化在2007年被描述，包括穿过对侧的同侧腿[5]。躯干的30°倾斜是通过在同侧翼下方放置垫子来实现的。手臂的放置方式与原始瓦尔迪维亚位置的手臂相似。根据这些作者的说法，交叉双腿增加了从下肋骨到髂嵴的距离，并促进了阴葆穿刺和肾造瘘术扩张。此外，侧腹的皮肤和肌肉被拉伸，这进一步有助于建立经皮通路。作者还建议，这种变化使助手在外科医生旁边有一个更舒适的位置。

加尔达考修改的瓦尔迪维亚位置（图 8)

图 8 加尔达考修改的瓦尔迪维亚职位。

Ibarluzea等人在2007年描述了这一立场，并重新引起了泌尿科界对仰卧PCNL的关注。其他作者证实，该位置的手术是一种安全，实用和多功能的程序，成功率高，并且比俯卧位置具有重要优势。主要特征是瓦尔迪维亚仰卧位轻微侧向，对侧腿弯曲。将患者置于中间仰卧侧位，放置一个 3-L 袋以抬高侧腹。同侧腿伸展，对侧腿外展和弯曲，达到改良的碎石位置。Galdakao修饰的Valdivia位置结合了原始Valdivia位置的手术和麻醉学优势以及同时逆行进入肾脏的优势。患者只需要覆盖一次，不需要重新定位。与原来的仰卧位相比，有更多的空间来操纵仪器。这种修饰的缺点与已知的原始仰卧位没有区别[28]。

完全仰卧位（图 9) [35]

图 9 完整的仰卧位。

Falahatkar等人描述了PCNL处于完全仰卧位而没有侧腹支撑[11]，他们报告说这种技术在所有患者中都是安全可行的[36]。患者仰卧在桌子边缘，伸展双腿，伸展手臂，在支撑下外展。其优点与其他仰卧位相似。此外，缺乏侧腹支撑可防止肾脏的头颅滑动，使上极穿刺更加可行。为了进一步促进这一点，作者建议使用肺充气来降低肾脏[37]。最后，肾脏的透视图不会与椎骨重叠，如半仰卧位可能发生。

无侧腹仰卧位

2007年，Cormio等人[38]描述了放置肾造瘘术的新位置。将患者置于更倾斜的位置，在肩膀和臀部下方用两条毛巾，使侧腹暴露在外。将同侧臂放在胸部上方，对侧臂外展。作者没有描述这种位置的经皮手术，但他们通过从腰部取出支撑盐水袋来显示更好地暴露侧腹的好处。

巴特斯无侧翼修正仰卧位（图 10)

图 10 巴特斯无侧翼仰卧位。

在过去的2年中，我们一直在使用这种对仰卧位的新修改，如上所述，它更好地暴露了侧翼，但也结合了岩石切开术位置，并被称为"巴特斯无侧翼修正仰卧位"[39，40]。患者仰卧，同侧侧腹倾斜 15°，方法是在肋骨笼下使用盐水袋，在骨盆下方使用凝胶垫。同侧臂横跨胸部。双腿处于碎石切开术位置，同侧腿相对伸展，对侧腿外展并略微抬高。主要优点是，与PCNL的所有其他仰卧位相比，它能更好地暴露侧腹，为肾脏通路和操作提供最佳空间，因为没有支撑立即放置在工作区域下方。患者感到舒适，脊柱没有压力，因为躯干旋转最小。通过C臂的最小旋转，可以轻松实现肾脏的透视视图，同时由于外科医生的手暴露较少，因此确保了更好的放射安全性。肾脏处于中性位置，移动性较差，使肠道更容易进入和扩张。为同时顺行和逆行通道提供了理想的条件。肾造瘘术几乎是水平的，这样可以更好地冲洗碎片并降低肾内压力。

评论

虽然俯卧姿势传统上被认为是PCNL的经典格式，但多年来，随着PCNL变得越来越普遍，这种方法的局限性得到了认可。麻醉问题，特别是在病态肥胖或其他高危患者中，以及在手术过程中需要重新定位患者，是最初促使泌尿科医生探索替代姿势的原因。同时，软式输尿管镜检查和体内碎石术的显着改善提高了逆行肾内手术的疗效。因此，对同时顺行和逆行内窥镜进入泌尿道的兴趣增加，这是探索PCNL新位置的另一个原因。为了解决将患者放在腹部并仅通过滚动支撑填充的一些缺点，引入了各种设备，使该位置更舒适，改善了通气和循环，并降低了压力损伤的风险。这些装置的另一个好处是患者的臀部略微弯曲，增加了侧翼的工作空间。为了获得更好的侧腹暴露，使用手术台的弯曲选项描述了俯卧弯曲位置。在这里，随着肋骨旋转头颅，工作空间进一步增加，同时肾脏向尾部移动，允许穿刺在躯干上降低，从而降低胸膜并发症的风险。据估计，需要减少45%的上11肋骨穿刺才能获得最优越的肾盏。

随着肥胖患者发病率的增加以及结石病与代谢综合征有关的证据，开发这组患者的PCNL解决方案非常重要。病态肥胖患者的腹内压持续升高，限制了呼吸储液器。在全身麻醉下伴肌肉麻痹时，这种情况会加重，如果患者俯卧，则病情会进一步恶化。当俯卧时，也会发生血流动力学损害，压迫下腔静脉和髂静脉，导致静脉回流和心脏预负荷减少。为了克服这些问题，在PCNL中引入了横向位置。"Barts技术"将侧位的优势与一步到位的完整腔内泌尿系统治疗的机会相结合[21]。侧位有明显的好处和适应症，但主要用于特定患者的专业中心，主要是因为从技术上讲，进入肾脏更加困难。

如上所述，Valdivia-Uria教授描述了25年前的仰卧位及其许多优点。然而，泌尿科界的接受程度惊人地小，直到Ibalueza等人在2007年描述了Galdakao修饰的Valdivia仰卧位，该位置允许舒适地同时顺行和逆行进入整个泌尿道，以及结合腹腔镜和腔内泌尿外科（腹腔内窥镜技术）的可能性。"Barts无侧腹修正仰卧位"是对仰卧位的进一步完善，因为它允许从经皮通路更容易地进行操作。阻止（或至少延迟）仰卧位被广泛接受的最大问题可能是结肠穿孔和内脏器官损伤的风险。然而，俯卧位和仰卧位的结肠穿孔率相似（≈0.5%）。与俯卧时器官解剖位置的假设相反，CT研究表明，当患者仰卧时，结肠穿孔的风险实际上应该更小。两份报告都显示，这两种姿势的并发症发生率相似，无结石率和平均住院天数相似，而仰卧位显着减少了手术时间。

结论

自第一次描述以来，PCNL的职位有了重大发展。许多变化旨在克服经典的俯卧位和初始仰卧位固有的局限性。进行PCNL的泌尿科医生应该熟悉位置的差异，并能够使用适合每位患者的方法。

打赏