眩晕笔记学习-眼动检查

2022

01/09

LittleAxe

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眼动系统检查可以检测是否存在特征性的眼动异常，从而推测中枢或周围前庭系统的功能是否异常。床旁眼球运动检查应该包括对视轴排列、眼球运动范围、聚散、扫视和追踪等眼球运动的评估。

视轴排列和眼球运动范围

视轴偏差（如斜视）可能引起复视、视觉混乱、视力模糊、眩晕感或振动幻视。为了评价视轴排列，先要进行一个大体观察：双眼睁开注视一个目标，粗略看一下视轴偏差（如斜视），接着让患者跟踪一个小目标（如一只发光笔），检查所有范围的运动，包括九个凝视位置（如中线、左、右、上、左上、右上、下、左下、右下）。寻找任何可见的有明显眼球排列不齐的位置，询问患者向任何方向凝视时，是否有复视或是视觉混乱等视觉障碍。如果眼球排列不齐或是复视存在，就要进一步确定是否在任何方向上都存在这一问题（即共同性），还是随着凝视方向的不同而有变化（即非共同性）。

更细微的眼轴偏差可以通过遮盖测试(cover test)来发现。进行这种测试时，要求患者先凝视一个远方的目标，遮住右眼，观察没有遮住的左眼的运动。如果没有观察到远动，移开右眼的遮盖，遮住左眼，观察右眼有无运动。如果遮住一只眼，另一只眼观察到了运动，则眼轴偏差或是复视是存在的。如果眼球运动仅出现在未遮盖的一只眼，提示眼轴偏差仅出现在使用该眼进行观察时（即隐斜视）。

发现非共性的眼轴偏差提示一个眼外肌受限或是肌力减弱。有明显眼轴偏差，但患者在测试中没有或少有复视的主诉，通常是患者在孩童时就已经有了斜视( strabismus)。垂直偏差提示反向偏斜(skew deviation)的存在。据报道，反向偏斜通常与脑干和小脑疾患有关系，少数是内耳耳石器官损伤的结果。通常运动范围的限制，可能是重症肌无力的体征。垂直凝视受限可能提示中脑异常包括进行性核上性退化等神经退行性疾病、肿块性病变、梗死形成、出血、脑水肿或是脑炎。

眼球聚散运动

眼球聚散( vergence)运动过程中，眼球以相反但是协同的方式运动。两个眼球都向鼻子方向运动，观察近处的物体即会聚( convergence)。当眼球向外旋转，观察远处的物体时，发生发散(divergence)。让患者眼睛跟随靠近和远离鼻子运动的手指或是发光笔，就可以引出眼球聚散运动。

聚散运动一般是缓慢而平滑的，聚散过程中眼球的异常振动，称为会聚痉挛( convergence spasm)，提示功能性疾病。原先凝视出现的眼震，在聚散过程中可以发生变化。例如，先天性眼震在会聚运动时会有典型的减弱。中枢前庭性眼震在会聚运动过程中增大或方向改变。

扫视性眼球运动

扫视运动发生在让患者交替固视两个静止的目标时。一个目标（例如检查者的鼻子、手指或钢笔）放置的位置，应该使患者的眼睛在初始位置就可以看到，第二个目标（例如一个手指或钢笔）所在的位置能够产生大约15°的扫视( saccade)。扫视可以在水平面和垂直面上测试。

检查者要评价扫视的速度、准确性和开始的时间。扫视减慢提示脑干的病灶，例如可看作是多发性硬化引起的与脑干病灶相关的核间性眼肌麻痹（即分离性眼震）。不准确的扫视（如辨距不良）指示小脑病灶，如当眼球朝向患侧运动时，出现扫视欠冲(saccadic undershoot)，而远离患侧运动时出现扫视过冲( saccadic overshoot)，这常见于瓦伦贝格综合征（即侧髓梗死）。扫视起始异常可以在帕金森病和亨廷顿病(huntington's disease)患者中见到。在这些疾病中，无意识的扫视通常是正常的，而有意识的扫视受到损害。常见的有扫视潜伏期延长和运动范围不足（即运动徐缓）。

在眼球固视和追踪运动过程中，可能会有无关扫视现象的出现。方波急跳( square wave jerks)是远离和回到固视目标的扫视，具有正常约200 ms的固定扫视间期。方波急跳通常见于老年患者，在老年人中可能是一种非特异性发现，在年轻人中，方波急跳被认为是不正常的，最常见于紧张或是小脑或脑干异常。眼扑动( ocular flutter)和视性眼阵挛( opsoclonus)是一种快速的扫视，它是没有扫视间期的一种来回的眼球运动。眼扑动和视性眼阵挛的原因有：脑桥或小脑的结构性病灶、病毒性脑炎、肿瘤伴随综合征(paraneoplastic syndrome)、毒药或药物影响等。

平滑追踪眼球运动

平滑追踪( smooth pursuit)眼球运动，可以使人清楚地持续观察周围环境中运动的物体。评价平滑追踪眼球运动时，让患者保持头部固定，眼睛跟随一个小目标如手指或铅笔尖，物体放置在距离患者眼球前方1m的地方，缓慢匀速来回运动。追踪眼球运动最常是在水平面进行评价，但是同样可以在垂直面测试。如果追踪眼球运动不能跟上物体的速度，就会发生可见的矫正扫视（最常见的是追赶扫视）。

平滑追踪在婴儿中尚未发育完全，与成人相比儿童变异性更大。年长的成年人中，经常表现为轻度的对称性平滑追踪退化。追踪眼动也可以被一些常见的镇静或是直接损害脑干和小脑功能的药物所损害，包括抗痉挛药物、巴比妥类药物、苯二氮卓类药物、锂、镇静类抗组胺药物如美其敏、乙醇（酒精）和大麻等。

非对称性水平平滑追踪损害，高度提示中枢神经系统疾病。病变的位置可能涉及许多不同的结构，包括前部或后部大脑皮质、丘脑、脑干或小脑。轻至中度对称性损害的平滑追踪诊断价值较低，因为其常见于视敏度下降的个体或漫不经心的老年个体，或是药物的副作用。严重的对称性损害是非特异性的现象，

见于许多弥漫性的神经疾病如进行性核上性变性、小脑变性和帕金森病。

有时候，通过评价患者在头部运动过程中抑制前庭眼动反射的能力，来测试前庭眼动反射和平滑追踪之间的相互作用。前庭眼动反射消除试验(VOR cancellation test)：让患者固视向前伸直的手臂上的拇指指甲，同时在检查椅上旋转，如果前庭眼动反射正常，平滑追踪受损，患者的眼球将离开目标，这是前庭眼动反射的慢相，并可以观察到回到目标的矫正扫视。如果前庭眼动反射减弱，即使平滑追踪受损，消除试验也可能显示正常。