内镜引导下经皮肾镜取石术 （EPSL）联合俯卧分腿位置治疗复杂肾结石：一例报告

Int J Surg Case Rep. 2020; 77: 668–672.

Published online 2020 Nov 26. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.11.094

PMCID: PMC7710498

PMID: 33395870

Endoscopic-guided percutaneous nephrolithotomy (EPSL) with prone split-leg position for complex kidney stone: A case report

Soefiannagoya Soedarman,a,b Nur Rasyid,a,b Ponco Birowo,a and Widi Atmokoa,b,⁎

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    文献中尚未定义基于结石负荷复杂性的经皮肾镜取石术 （PCNL） 的最佳患者定位。复杂石材的最佳引导技术在文献中也没有充分解释。Batagello等人的研究解释说，具有俯卧分腿位置的内窥镜引导PCNL（ePSL）是安全的，并发症发生率低。内窥镜引导的 PCNL （ePSL） 也产生了低辐射暴露，并且对复杂结石管理的多重访问和二级手术的需求较少。该技术还最大限度地减少了由于FURS的直接视觉检查而导致的束过度扩张的可能性。此外，这种方法还可以避免由太深的渗透和出血引起的肾组织损伤. 虽然这个程序使用了很多设备，可能会影响更高的成本，但我们认为这个程序应该在复杂的肾结石中完成。本报告详细阐述了我们中心的一个病例，该病例在内镜引导下接受了PCNL，俯卧分腿姿势，以达到左侧复杂肾结石的最佳结石无量率。

2. 案例介绍

四十三岁的女性在入院前一年因左开肾手术史被转诊到我们医院（图 1).在开放手术期间，术中发现一个冻结的肾脏，手术停止。插入左DJ支架，并通过活检确认黄粒肿组织。在我们医院，患者主要主诉左胁腹钝、间歇性疼痛，无排尿、血尿和结石病史。在家庭中没有相同疾病的病史，患者没有某些常规药物摄入。生命体征和一般检查在正常范围内。安装了尺寸为16 Fr的Foley导管，尿量正常。化验显示白细胞增多 （11.66 103/uL）。

图 1 患者在左肾开放手术前的CT扫描结果。

此外，患者计划由泌尿内泌尿科顾问进行标准俯卧撑左PCNL。逆行肾盂造影 （RPG） 检查显示左肾完全鹿角结石，扩张的花萼缺乏清晰度。操作员执行了几次失败的穿刺。因此，我们假设所有花萼内都有碎片的积聚。通过添加超声引导，成功穿刺。然而，在上花萼中有一块大小为30×20毫米的残留结石，从下盏入路无法用肾镜到达。患者术中无控制的出血也加强了停止进一步取石术的决定。内窥镜引导的 PCNL 具有俯卧分腿位置伴上盏穿刺（肋间 XI-XII），在既往 PCNL 两个月后由泌尿内科医生实施。使用这种技术的目的是在复杂的肾脏环境中获得最佳的无结石率，并在手术过程中实现准确的穿刺和扩张。在初始步骤中，将带有输尿管通鞘的FURS尺寸9 Fr插入左椎骨水泥系统，并发现靶向结石。之后，用具有FURS的靶心技术在右上盏中穿刺。尽管集合系统内有过多的碎片，但用气动碎石机将结石碎片，并用取石镊取出残余的结石。使用C型臂和肾镜的评估显示没有残留结石，撕裂伤和活动性出血。干预后，患者病情稳定，泌尿生殖系统没有持续主诉。该患者没有重大并发症。相反，手术后1-3天轻度疼痛的轻微主诉通过口服镇痛药进行调查和管理。患者表示，干预后的钝痛，间歇性疼痛得到显着改善。在ePSL程序（图 2).

图 2 （一）在第一标准俯卧儿PCNL中没有造影剂的透视表明左肾完全鹿角结石。（B）逆行肾盂造影造影对比显示盏表示不明确，进行了几次穿刺但失败了，操作员和团队假设所有盏内有如此多的碎片。（C）左上盏有30×20毫米的残留结石，操作者无法从下盏用肾镜到达，术中出血影响了停止手术的欺骗。（D）术前进行术前CT扫描，并进行俯卧分腿位置手术。

3. 讨论

     在我们的报告中，得出的结论是，ePSL在复杂的肾结石中提供了充分有效的结石去除。碎片的堆积增加了执行标准荧光透视PCNL的挑战。接受此手术后，术后未发现残留结石，在定期随访期间无剩余主诉。内窥镜引导的 PCNL （ePSL） 是一种新型泌尿科技术，它结合了对系统进行多步骤前逆行的方法。该技术的主要目标是通过一步和一通的方法去除整个尿路结石，并最佳利用全阵列腔内泌尿设备。此外，在同一操作中两种类型的内窥镜的组合具有功能互补性。对于肾盂结石，上下内镜的组合增加了视野，增加了手术角度。因此，可以实现更好的无宝石率。

    在我们的案例中使用俯卧位是因为输尿管解剖结构在重力压力下趋向于直，这为输尿管镜进入上输尿管和骨盆提供的力较小。在输尿管镜的监测下，经皮肾镜穿刺通道的扩张可以避免肾损伤。一般情况下，内镜引导PCNL在加尔达考修饰的仰卧Valdivia位置进行。然而，在我们的案例中，选择俯卧分腿位置有多种原因，例如肾脏中不稳定的碎片堆积，使标准荧光镜引导下的花萼穿刺复杂化。另一个原因是由于需要多次穿刺（Lezrek技术），无法在上极进行直接穿刺，这增加了肾脏解剖结构破坏和失血的可能性。操作员的偏好和对特定位置的熟悉程度也可能影响位置方法。Cracco等人在他的研究中还解释了俯卧分腿姿势的几个原因和/或优点。首先，为经皮肾镜检查提供的空间更宽，更广泛，并且与Galdakao改良的仰卧与Valdivia位置相比，内脏损伤的可能性更小。其次，患者特征中没有肥胖和心血管问题（这也适用于我们的案例）。第三，防止由于延长四肢抬高而压迫下肢血管。此外，靶心技术是必不可少的，因为它能够直接瞄准f-URS的尖端。与仰卧位不同，俯卧腿劈开位置适应了牛眼穿刺入路。因此，在这种情况下，ePSL比ECIRS更有利（图 3).

图 3 （A） ePSL的俯卧分腿位置。（B）C臂在靶心技术期间显示穿刺针尖。（三）穿刺的靶心技术。

     Wen J等人在他的研究中比较了微创PCNL与内镜联合肾内手术（ECIRS）在部分鹿角结石中的疗效和并发症。研究发现，两组间临床并发症（脾脏损伤、发热、漏尿、尿质、出血、输血、肾切除术和栓塞）无统计学差异。[5该理论还检查了在这种情况下，出血量最小，并且患者在术后保持稳定状态。

在我们的研究中，没有对患者进行长期随访，以查看该技术的有效性和安全性。我们中心的这种程序仍然被认为是一种稀缺的技术，因为它使用了许多腔内泌尿外科设备。从多名患者那里收集的证据或信息并不多。因此，为了确定ePSL在俯卧分腿位置的充分性，建议进行多中心研究，以获得一个更广泛的数据库，提供更多与统计学相关的数据，以得出结论这种特殊方法的有效性。

4. 结论

      内镜引导下 PCNL （ePSL） 具有俯卧分腿位置是一种安全的手术，并发症发生率相对较低。它还提供尿路结石去除，并充分利用全阵列腔泌尿管设备。