【产麻新谭】硬膜外高剂量芬太尼会延迟产妇胃排空吗？

由于食管括约肌张力降低和胃排空延迟，临产的产妇一旦需要全身麻醉时胃内容物误吸的风险增加。美国妇产科医师协会 (ACOG) 和美国麻醉医师协会（ASA）都建议在分娩期间不要摄入固体食物；然而，WHO主张“不干涉产妇的进食欲望”。在过去的20年中，更加自由的进食政策越来越普遍。有鉴于此，阐明和限制任何可能增加分娩妇女误吸风险的因素至关重要。

硬膜外使用阿片类药物可以减少局麻药剂量，改善感觉阻滞和减少运动阻滞。几项使用对乙酰氨基酚吸收试验的随机对照研究表明，硬膜外给予高剂量芬太尼(≥100μg)与胃排空延迟相关，而使用低剂量 (<100μg)则没有这种影响。然而，这些研究是在禁食的产妇中进行的，而且对乙酰氨基酚吸收试验并不直接测量胃容量。胃超声检查通过测量胃窦部横截面积 (CSA)来直接评估胃容量，这项在妊娠和分娩妇女中得到验证的技术尚未用于评估硬膜外芬太尼对胃排空的影响。

因此，以色列的研究人员使用胃超声检查进行了一项随机对照试验，以研究高剂量与低剂量硬膜外芬太尼对硬膜外分娩镇痛的未禁食产妇胃排空的影响。他们假设，硬膜外镇痛开始后2h，与低剂量硬膜外芬太尼相比，高剂量硬膜外芬太尼与 CSA显著增加相关。该研究近期发表于European Journal of Anaesthesiology。【1】

方法

这项单中心、前瞻性随机对照试验在以色列特拉维夫Sourasky 医疗中心进行。这家三级医疗中心每年约有13 000分娩量，硬膜外镇痛分娩率为 65%。研究纳入标准为年龄≥18 y、妊娠至少 37 周、单胎、头位、宫口扩张不超过5 cm （为了最大限度地提高在分娩期间而非产后进行第二次超声测量的机会）。排除标准为椎管内镇痛禁忌症、长期服用阿片类药物、体重指数(BMI)≥40 kg/m2、增加剖宫产风险的因素（瘢痕子宫试产、双胎妊娠、胎心率不稳定、估计胎儿体重 >4000 g）或增加误吸风险的因素（上消化道疾病、严重的胃食管反流、减肥手术史、与胃轻瘫相关的神经和内分泌疾病，如糖尿病合并自主神经病变）。已加入研究的产妇如需要重新硬膜外穿刺也被排除。

用计算机生成的随机序列进行随机化，将产妇分配到高剂量或低剂量芬太尼的随机化代码放置在按顺序编号的密封不透明信封中。应产妇要求进行硬膜外分娩镇痛，产房值班麻醉医师按数字顺序打开这些随机化信封并准备适当的药物。研究人员和产妇对随机分组不知情。

常规在L3-4或L4-5水平进行硬膜外穿刺置管。产妇根据随机分配接受硬膜外分娩镇痛方案：

1.大剂量芬太尼组：10 ml 0.1% 布比卡因 + 100μg芬太尼单次注射，然后患者自控硬膜外镇痛 (PCEA) 溶液 100 ml 0.083% 布比卡因含芬太尼 2 μg/kg；

2.低剂量芬太尼组：10 ml 0.1% 布比卡因 + 25μg芬太尼单次注射，然后是含有1μg/kg芬太尼的100ml 0.083％布比卡因的PCEA溶液。

两组 PCEA 方案是相同的：6 ml/h背景输注、 PCA单次注射5 ml 和 10 min的锁定时间。总累积芬太尼剂量是通过在两次胃超声测量之间将初始推注剂量和通过连续输注及PCA单次注射的剂量相加来计算的。出现爆发痛时，硬膜外注射 10 ml布比卡因（0.1 至 0.25%）或 8 ml 1% 利多卡因（不含芬太尼）。

胃超声测量由同一名有经验的研究人员进行，以保持标准化。测量时产妇上半身倾斜45°仰卧位。使用肝左叶、主动脉和下腔静脉作为解剖标志，在矢状面确定胃窦。采用Sonosite提供的免费示踪工具绘制胃窦椭圆图和自动软件计算胃窦部 CSA。连续三次测量的平均值作为最终的 CSA 测量结果。

CSA 的超声测量在两个时间点进行：硬膜外置管后即刻（基线）和基线测量后 2 h（T2h）。这对应于接受高剂量芬太尼的产妇在T2h的芬太尼累积剂量范围大约为124~244μg，而接受低剂量芬太尼的产妇则为37~97μg。用于定义“空腹”和“饱腹”的临界值是381 mm2的 CSA ，该临界值已在分娩妇女中得到验证。

产妇可以自由摄食，鼓励其记录具体的食物类型和数量。食物被分为轻食或大量食物。大量食物的定义包括根据 ASA 分类，油腻而难消化的食物（例如油炸食品、高脂肪食物和肉类），或摄入两种或多种食物。在基线 CSA 测量后，记录前 8h的摄食情况。在T2h测量后，记录产妇两次超声测量之间的摄食情况。实施超声检测的医生对摄食情况不知情。

其他记录数据包括PCEA 按压次数（总的和有效的按压）、医生给药补救次数、数字口头评定疼痛量表（NVRS），是否发生瘙痒、恶心或呕吐的次数以及是否需要止吐药。

主要结果是硬膜外镇痛开始后 2 h的平均 CSA（T2h时的CSA ）。比较高剂量组和低剂量芬太尼组在T2h时的 CSA 。次要结果是比较两组CSA 从基线到T2h的变化。此外根据产妇基线 CSA 进行空腹（CSA <381 mm2）或饱胃（≥381 mm2）的亚组分析。

胃超声以前未用于比较硬膜外药物治疗方案的效果，因此为了计算样本量，参考一项硬膜外芬太尼对对乙酰氨基酚吸收影响的研究，估计效应量Cohen's d（一种效应量度量，表示的是标准化均值差异）为 0.731，芬太尼100μg 组和对照组的最大浓度分别为27.3 ± 16.7和 18.0 ± 4.9 μg/ml。使用 WinPepi，计算出每组需要 31 名产妇，鉴于方法的差异（胃超声与对乙酰氨基酚吸收），计划每组招募 40 名产妇来完成分析。

结果

127 名产妇被考虑纳入研究，最终分析中包括了 80 名产妇。两组患者的人口统计学特征没有显著差异（见表1）。

研究组之间的 NVRS、PCEA 的bolus给药、医生给药的补救次数、瘙痒、恶心或呕吐的比较无显著差异（见表2）。

高剂量组的平均(范围)芬太尼累积剂量为141(124~200)μg，低剂量组为43(35~62)μg。两组的基线 CSA 相似，高、低剂量组分别为289 ± 126和286 ± 148 mm2。T2h时的平均 CSA，高、低剂量组分别为 335 ± 133和334 ± 172 mm2（P=0.991）。

根据食物摄入量进行的敏感性分析显示，对于在两次测量之间进食的产妇，高剂量组 (n=23) 的T2h CSA为363 ± 146 mm2、低剂量组（n=16）为399 ± 140 mm2（P= 0.455）。对于两次测量之间不进食的产妇，高剂量组 (n=17) 的T2hCSA为 297 ± 106 mm2，而低剂量组(n=24）为 292 ± 180 mm2（P=0.492）。

CSA 从基线到T2h的平均变化，高、低剂量组分别为46 ± 149 和49 ± 163 mm2：差异的 95% CI，-66.5 ~72.5（P=0.931）。

总共有63名 (78%) 产妇在基线时空腹(<381 mm2)，高、低剂量组分别为30和33名。按空腹或饱胃进行的亚组分析也没有发现芬太尼的剂量与T2h的CSA有关（表3）。

所有产妇都在基线测量前的8h内以及两次测量之间摄入了清液体。48(60%)人在基线评估前8h内吃过固体食物，39(48%)人在两次测量之间吃过固体食物。其中，23人(28%)吃过轻食，16人(20%)吃过大量食物。

与低剂量芬太尼组产妇（28名，70%）相比，高剂量芬太尼组产妇（36名，90%）在任何时间吃过固体食物的比例明显更高（P=0.025）。仅比较两次测量之间的摄食时，高剂量组23(57%)名产妇和低剂量组16(40%)名产妇进食（P=0.117，表 4）。 

在T2h饱胃的产妇中，96%在硬膜外镇痛前或两次测量之间的某个时间点吃过固体食物，而T2h空腹的产妇中为74%（P=0.026）。多变量回归模型发现芬太尼剂量与T2h饱胃或两次测量之间 CSA 的变化之间没有相关性(P=0.992)（表5）。