意想不到！头孢抗感染竟招致胆囊结石？

2022-01-12 21:48

头孢曲松是临床上常用的第三代头孢菌素，由于抗菌谱广、半衰期长并且可以进入血脑屏障，可应用于各种严重的感染，如脑膜炎、菌血症、下呼吸道感染、尿路感染等。

临床经验丰富的医生和药师都知道，头孢曲松钠不可和含钙制剂配伍，会形成不可溶的沉淀。

但长期应用头孢曲松竟也会引起的假性胆结石？。

接下来，界小药带你来看1个案例：

“疑案重重”的病情介绍

患者男，56岁，因“突发头痛22+天、加重度言语含糊6+天”于8月28日入院。

现病史：

家属诉22+天前患者无明显诱因出现头痛不适，呈持续性胀痛，尚可忍受，随后头痛持续存在，性质同前，未予持殊处理。

6+天前患者感头痛程度较前明显加重，并逐渐出现言语含糊不清。

外院行头颅CT提示：左侧颞叶占位。1天前患者出现高热，体温达39.8℃，予布洛芬口服对症处理后体温降至正常，我院以“左侧颞叶占位”收治。

患者自发病以来精神、饮食、睡眠差，二便如常，体重无明显增减。

入院查体：

T 37.2℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 170/110mmHg，SPO2 95%，神志恍惚状，言语含糊不清，查体不合作，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分12分（睁眼4分，言语3分，运动5分）。

头颅外观无畸形，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称无变浅，双侧外耳道未见脓液及流液，口角不歪，伸舌不配合，颈亢，气管居中，左肺呼吸音稍粗，闻及散在湿性啰音，右肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音。

心腹查体未见明显异常征象。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。四肢肢体针刺觉无减退；双侧腱反射对称，无增强及减弱；双侧巴宾斯基征、查多克征、果喷汉姆征、戈登征阴性；Kernis征，Brudzinski征阴性。

辅查：

2021.08.28头胸部CT、头颅增强核磁：

1.左侧颞叶异常强化病变，考虑：①脑脓肿？②胶质瘤？③转移瘤？

2.双侧脑室异常强化病变，考虑：①脑室炎？②脉络丛转移瘤？

3.左侧中耳乳突炎。

图1（左侧脑脓肿影像）

入院初步诊断：

1.左侧颞叶占位病变：脑脓肿？胶质瘤？转移瘤？

2.左侧中耳乳突炎；

3.肺部感染。

惊心动魄的入院治疗过程

入院后立即予行“左侧颞部钻孔脑脓肿穿刺抽吸清除置管外引流术”，术中用脑穿针向脑内脓肿穿刺，空针缓慢回抽清除共15ml灰白色恶臭脓液，予以送检。术后意识呈浅昏迷状。

【术后诊断】1.左侧颞叶脑脓肿；2.左侧中耳乳突炎；3.左侧肺炎。

术后予美罗培南1g q8h+NS 100ml ivgtt、万古霉素1g+NS 100ml ivgtt q12h，以及甘露醇、甘油果糖、泮托拉唑、丙戊酸钠及补液等治疗。

术后连续5日高热，Tmax 39.0℃，痰量逐渐增多，且黏稠，痰鸣音明显，期间予以气管切开插管辅助呼吸，行中心静脉置管。

9/2，脓肿引流液检出星座链球菌，药敏结果提示头孢曲松、万古霉素等敏感。

图2 患者脑脓液检测结果

就抗感染治疗方案邀请临床药师会诊，会诊意见如下：

目前患者脑脓肿、乳突中耳炎、肺部感染等诊断明确，已经行外科手术治疗，感染病原菌明确为星座链球菌，目前患者已经使用万古霉素治疗，可继续使用但需要增加溶媒量至250ml，每次输注至少1h。

美罗培南可导致丙戊酸钠血药浓度降低而起不到预防癫痫目的，建议停止使用美罗培南，但需要注意肺部感染情况是否进展。

脑脓肿的治疗疗程建议至脓肿病灶吸收完全。

医生采纳。

9/6，患者停止使用呼吸机辅助呼吸，但痰量仍多；

【肺部CT】肺部感染较前（8/28）加重。

感染标志物显示血常规WBC 17.89×10^9/L、N%87.9%，CRP 64.3mg/L，因痰液较前增多，肺部感染加重，再次邀请临床药师会诊，会诊意见如下：

患者入院时间短，非高龄，既往无抗菌药物暴露、无留置导管史，无反复住院病史等ESBL-E感染高危因素，为同时覆盖星座链球菌，建议予以头孢曲松2g q12h ivgtt治疗，停用万古霉素。

医生采纳增加头孢曲松意见，未停用万古霉素。

9/14，患者神志恍惚状，呼之可睁眼，精神状态时好时差，痰较前减少，无发热、寒战等不适。

【颅脑+胸腹CT】1.左侧颞枕叶病变引流术后改变。2.原左侧颞叶、侧脑室内少量出血较前已基本完全吸收。3.左侧中耳乳突气房积液。4.双下肺炎性感染较前稍有吸收减少。5.双侧胸腔极少量积液。6.心包腔极少量积液。7.考虑胆囊结石。

图3（治疗2周+，脑脓肿仍明显）

9/28，患者神志恍惚，呼之可应，精神状况较前改善，气管插管辅助呼吸中，偶尔咳嗽咳痰。【颞骨听骨链CT平扫及三维成像】左侧中耳乳突并上鼓室盖骨质破坏。耳鼻喉科会诊后评估患者病情后建议行乳突清除术。

9/29，行“显微镜下左耳乳突根治+新生物切除术”，术中见乳突气房积血、鼓窦内有大量白色鱼肉样质嫩新生物。【肺部CT】支气管炎并双下肺感染。

10/3，【颅脑CT】1、左侧颞枕叶脓肿引流术后改变，较前无明显改变。2、左侧中耳炎术后改变。3、双肺炎性感染较前稍有吸收减少。

10/8，患者神经意识较前明显恢复。

10/16，患者诉腹痛隐痛，【腹部CT】胆囊炎，考虑胆囊结石。

（腹部CT显示胆囊泥沙样结石影）

10/19，【颅脑+胸部CT】左侧颞枕叶脓肿术后改变，此次复查病灶及周围水肿区较前有所明显缩小。双下肺炎症感染，此次复查较前进一步吸收减少；

10/25，患者仍持续腹痛，程度逐渐加重，对症处理后易反复。肝胆外科会诊考虑头孢曲松导致钙盐沉积致胆囊内假性结石，建议暂停使用头孢曲松。

10/26，【腹部CT】结石性胆囊炎，腹部彩超示化脓性胆囊炎。停止使用头孢曲松，单用万古霉素抗感染。

10/28，【腹部增强CT】化脓性胆囊炎，胆囊细小结石。

10/29，行经皮感穿胆囊置管引流术，【术中诊断】胆囊结石并胆囊积液增大。术后患者诉腹痛症状明显缓解。

11/6，患者神志清楚，无腹痛、头痛，无发热、寒战，无头痛、恶心，无咳嗽、咳痰，无惊厥、抽搐等不适。家属要求出院，予以携带右侧腹胆囊穿刺引流管出院。

真相浮出水面，出院诊断

1.左侧颞叶脑脓肿（星座链球菌）；

2.左侧中耳乳突炎；

3.左侧肺炎；

4.胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎。

11月22日，返回本源复查【颅脑CT】结果与2021-10-19CT比较：左侧颞枕叶脓肿引流术后改变，此次复查病灶较前进一步吸收缩小。

病例分析与总结

▎1.脑脓肿与中耳乳突炎

脑脓肿是一种严重的颅内感染性疾病，是由化脓性致病菌侵袭脑组织所致，典型临床表现有发热、颅内压增高症状及局灶性神经系统定位体征[1]。

▎2.脑脓肿的抗菌治疗原则：

1.尽早开始经验抗菌治疗，首选头孢曲松（2g q12h）/头孢噻肟（2g q4-q6h）+甲硝唑（0.5g q6-q8h），一旦病原菌明确，就应根据培养和药敏结果调整抗菌药物；

2.抗菌药物剂量宜足量，病情改善后血脑屏障通透性下降，不宜立刻减量。

3.必要时应手术拔除引流装置或清除其他植入物。

4.抗感染治疗的疗程一般长于6周，须结合临床具体情形。

该患者入院后即管床医生给予美罗培南+万古霉素治疗，明确病原菌为星座链球菌后，临床药师推荐单用万古霉素，但患者肺部感染进行性加重，再次会诊时考虑肺部感染病原菌非ESBLs-E，以及头孢曲松在脑脊液以及肺部组织中的穿透性佳，推荐更换头孢曲松继续抗感染。医生采取万古霉素、头孢曲松治疗，疗程长达10周。

▎3.头孢曲松与胆结石

结石的形成与头孢曲松钠的用量与用药疗程有一定的关系。有文献显示儿童用药剂量＞80mg/（kg·d），成人用药剂量＞2g/d，以及用药疗程＞3d，均可增加发生胆囊结石及泌尿系结石的发生风险[5]。

头孢曲松形成结石的机制目前为止尚未完全明确，有研究证实，应用头孢曲松后患者出现的胆囊及泌尿系统结石成分主要为头孢曲松钙盐[6,7,8]。

据此分析，其可能的成因为头孢曲松钠的化学结构中含有酰胺钠与羧酸钠等阴离子基团，在人体内与钙离子接触时即容易形成不溶性的沉淀。头孢曲松在体内40%~50%由胆汁排泄，50%~60%经肾脏排泄。

在经过胆囊或肾脏时，由于胆囊对胆汁及肾脏对尿液的浓缩作用，导致其在胆囊与肾脏内的浓度显著升高，从而形成过饱和溶液，进而使头孢曲松与钙离子形成大量不溶性的头孢曲松钙盐沉淀，沉淀不断淤积而形成结石[9]。

但这一过程是可逆的，在停药后，随着头孢曲松浓度的降低，头孢曲松盐又逐渐溶解，所以之前形成的结石在停药90天内一般可自行消失，这点不同于一般的结石，故将其称为“可逆性结石”或“假性结石”[5,10]。

▎最后，临床药师应密切监护使用头孢曲松的患者，尤其是大剂量、长疗程（2g/d，＞3d）使用时，监测其临床表现及跟踪进行B超或CT检查过程中，一旦发现有结石形成表现应立即建议停药。

好精彩的一篇病例，看完了这篇文章，你是否有所收获？欢迎在评论区进行留言讨论！

-THE END-

来源：医学界临床药学频道

版权归原作所有，转载请联系原出处

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