【DIP支付改革】医院绩效如何变革

医院绩效如何才能适应DIP支付方式改革

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

自国家医保局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》发布以来，特别是2021年12月18-18日，“第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在京召开”，本次大会以“精细化管理新动能，高质量发展新征程”为主题，采取“大线上、小线下”结合的形式召开，共计百万人次在线收看了本次大会的开幕式。DRG\DIP支付方式改革吹响了冲锋的号角，医院面对支付改革大势所驱，医院绩效如何变革应对？

1、目前的绩效管理方式不能适应DIP支付改革

目前的绩效管理主要方式，大部分采取收支结余提成法或医疗项目点值法为主，主要是与医保按照项目付费相适应，激励导向是“多收入”或“多做项目”才能多得，医院才能获得更好的收入，绩效激励促使医院走“粗放式”发展之路，对医疗服务能力、医疗质量和成本控制重视不够，也推动了“看病贵”，也是导致医保基金穿底风险大增的诱因。

DIP支付改革从按照项目后付费，向按照病种组预付费转型，采取的是“病组包干付费、超支不补、结余留用”的办法，现行的绩效激励增加收入未来就可能变成成本，所以说目前的绩效管理方式不能适应DIP支付改革。

2、DIP支付结算激励

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大 数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共 性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据 中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程 度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支 付、基金监管、医院管理等领域。 在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各 医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值 点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医 疗服务项目费用支付。

病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值， 反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院 医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。计算方法为：

（1） 计算每个病种组合的平均费用。一般而言，病种越严重、 所采用的技术越先进，平均医药费用越高；

（2） 计算本地所有出院病例的平均费用；

（3） 计算病种分值，即某病种组合平均医药费用与所有出院病 例平均医药费用的比值。具体计算公式为：

RWi=mi/M

M：全部病例平均住院费用。

Mi:第i病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年 疾病及费用的发展趋势，以近 3 年的往期数据按照时间加权的形式计 算该费用均值

（4） 预算分值点值均值计算。DIP 预算点值是在每年年初确定，用于医保部门每月对医院进行预付的。它主要有两方面的作用： 对于医保部门而言，便于每月对医院进行预付，建立出医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理； 对于医疗机构而言，便于落实医保过程控制。

预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP 分值*对 应病种病例数量）

（5） 结算点值计算。

DIP 结算点值基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度住院总费用，并结合年度 DIP 总分值，计算结算阶段的分值点值均值， 形成 DIP 支付标准。计算方法如下：

结算分值点值均值=（当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报 销比例）/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

计算公式：预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

（6）  医保基金支付结算

医保基金按 DIP 应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参 保人员住院所属 DIP 组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用 －起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用

3、基于DIP支付医院绩效变革应对

面对DIP支付方式改革，医院绩效如何变革应对？成为摆在DIP试点地区各家医院绕不过的“坎”。

绩效管理模型=DIP成本核算盈亏（或DIP点数）×DIP绩效系数×CMI×KPI考核得分率

DIP成本核算盈亏=DIP预结算±（病组医疗收入-患者自费）-DIP成本

DIP预结算=DIP分值×预结算单价

DIP成本：参考誉方医管“药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本”五步算

DIP盈亏：参考誉方医管“边际结余贡献、直接结余贡献、毛结余贡献、净结余贡献”四步法

DIP分值：参照当地DIP分值结合医院实际入组数计算

DIP绩效系数=符合医院功能定位的优势盈利病种×高比例系数+不符合医院功能定位的亏损病种×低比例系数+一般的病种×适宜比例系数

KPI考核得分率=出院患者手术占比得分率+三四级手术占比得分率+医疗服务收入占比得分率+CMI值得分率

总之，绩效唯一不变的就是变，只有顺应医保支付制度改革的大潮，充分发挥绩效变革对医疗服务能力提升、医疗质量安全、成本优化节省指挥棒的作用，才能促使医院高质量发展。

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