63岁男性，嗜睡/疲劳+肉眼血尿+Scr增高

(教学病例）

63岁男性，因嗜睡、疲劳和无痛肉眼血尿 2个月就诊，近期无感染病史

既往史：无糖尿病、免疫功能低下、心脏病、酒精依赖或静脉注射毒品病史

体检：体温、血压正常，血容量正常，无心脏杂音、脾肿大、淋巴结肿大或眼底改变

实验室检查：

• Scr 345 μmol/L；血尿，UACR 9mg/mmol，UPCR 23 mg/mmol

• 轻度正细胞性贫血和血小板减少症，无血管内溶血；血丙种球蛋白升高，C 反应蛋白和红细胞沉降率升高 

• ANCA弱阳性（间接免疫荧光），蛋白酶 3 和髓过氧化物酶抗体阴性；自身免疫和病毒血清学阴性 

• 补体 C3、C4 正常，C3 肾炎因子 阴性 

• 血培养阴性 

• 超声显示肾脏基本正常 

• 实验室检查的详细结果见下表

1

免疫组化

IgG（图c）、IgG4 和 IgA 为阴性；IgM++ （图d）系膜和沿着毛细血管袢；C3 +++ （图b）和 C1q + 沿着毛细血管袢；C4d和纤维蛋白为阴性

2

光镜

21个肾小球有轻度毛细血管内增生伴少量单核细胞浸润，有早期GBM分层，系膜细胞没有显着增加，未见新月体或坏死性病变。肾小管中有显著红细胞管型，无明显间质纤维化或肾小管萎缩，小动脉正常

3

电镜

内皮下和系膜区有不连续、无超微结构的电子致密物沉积，上皮下无沉积

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

膜增生性肾小球肾炎（C3肾病？）

随访

患者接受口服强的松治疗，初始剂量为 70 mg qd，治疗3个月后达到临床完全缓解（Scr 下降到 114 μmol/L）并停药 

两个月后，再次出现复发性肉眼血尿和急性肾损伤（Scr 上升到 241 μmol/L），做第二次肾活检，仍然显示膜增生性肾小球肾炎，不过C3染色更强。眼部光学相干断层扫描显示黄斑部正常，外周血测序未显示任何变异（包括CD46、B因子、H因子、H因子相关蛋白1/5和二酰基甘油激酶ε）。血清kappa游离轻链升高，但是CT检查和骨髓活检未见异常。给与强的松 50 mg qd治疗，再次达到临床缓解（Scr 83 μmol/L），在 2 个月内强的松降至5 mg qd。同时添加吗替麦考酚酯（1 g Bid）作为持续治疗，在4个月时减量至 500 mg Bid，9 个月时减至 250 mg Bid 在第二次活检18个月后，患者出现体重减轻（8公斤/2个月）、疲劳和盗汗而进行常规复查。发现有脾肿大、镜下血尿、AKI（Scr 185 μmol/L）和心脏杂音，下肢出现点状皮疹。

实验室检查显示：

a.溶血性贫血和全血细胞减少明显，红细胞沉降率和 C 反应蛋白升高，高丙种球蛋白血症持续存在 

 b.ANCA 呈弱阳性（蛋白酶 3 和髓过氧化物酶抗体阴性）；心磷脂 IgG（25 GPU，正常值 <20）、III 型冷球蛋白（0.1 g/L）和类风湿因子（35 IU/ml）呈阳性 

c.血清补体 C3 （0.81 g/L）和 C4 (0.14 g/L) 处于临界低水平，血清 sC5b-9（208 ng/mL，正常值 <300）正常 

 d.皮肤活检提示血栓，免疫荧光显示 C3+ 和 IgM++，提示血管壁有一些损伤，但没有明显的血管炎或冷球蛋白血症的表现 

e.血培养仍然为阴性。然而经食管超声心动图显示主动脉瓣上有赘生物（ 1.3 cm × 0.4 cm），伴有中度主动脉瓣返流和中度左心室扩张/收缩功能障碍 

f.第三次肾活检显示：IgA和IgG +， IgM和C1q ++，C3 +++，沿着毛细血管壁沉积，其余为阴性。光镜下显示更晚期的膜增生性肾小球肾炎，包括增生和GBM分层加重（见下图）。电子显微镜显示系膜区和内皮下电子致密物沉积

 患者因失代偿性心力衰竭做紧急人工主动脉瓣置换术，根据切除的瓣膜组织病理表现、组织PCR结果和血清 IgM (192) 和 IgG (66,536) 滴度升高，最终诊断为亨氏巴尔通体感染性心内膜炎。肾活检组织的亨氏巴尔通体 PCR 检测结果为阴性 

 停用霉酚酸酯，开始抗生物治疗（多西环素 100 mg Bid + 利福平 300 mg Bid）。肾功能好转后，利福平改为庆大霉素 1 mg/g BW/d

 随访2年时患者状态良好，Scr为 95 μmol/L，尿红细胞为 1×10 6 /L，尿蛋白/肌酐为 17 mg/mmol

鉴别诊断

患者的肾脏表现为复发性C3主导的膜增生性肾小球肾炎，荧光和电镜都支持C3GN，但是没有没有找到补体替代途径的获得性/遗传缺陷 

患者在初次就诊时没有感染的临床表现，但是升高的炎症标志物和非特异性血清学异常提供部分线索。2年后超声心动图、亨氏巴尔通体特异性血清学和 DNA 检测确诊为亨氏巴尔通体感染性心内膜炎 

 有效抗菌治疗后肾脏病变改善，进一步表明 C3GN 的初步诊断不太可能 

经进一步询问，患者在患肾小球肾炎之前和之后在家中养了几只猫，但记不起被抓伤或咬伤的具体情况

最终诊断为膜增生性肾小球肾炎（亨氏巴尔通体感染相关）

猫抓病

亨氏巴尔通体（B henselae）是一种革兰氏阴性杆菌，猫是其天然宿主。猫抓病的发生是由于人类宿主的破损皮肤暴露于含有亨氏巴尔通体的猫唾液中，并且通常表现为具有局部淋巴结病的自限性疾病。在部分易感个体中，包括免疫功能低下或结构性心脏病的患者，细菌可以从淋巴结进入血循环，表现为一种隐匿的全身性疾病，导致终末器官功能障碍。目前有超过7例的CKD+猫抓病，以及超过13例肾移植+猫抓病的病例报道

猫抓病多发生在秋季和立冬时，多在在抓伤或咬伤后3-10天发病。约30%的患者出现 38.5°C 以上的发热、头痛和不适。一项涉及18 例患者的综述显示猫抓病患者最常见的主诉是水肿（94.4%）、发热（61.2%）和虚弱（50%）；最常见的体征是淋巴结肿大（94.4%）、发热（61.2%）、脾肿大（16.6%）和皮疹（16.6%）；最常见的临床病理改变是区域淋巴结炎 (9/18)、肝脾病变 (3/18) 和神经性视网膜炎 (2/18) 

淋巴结炎的最常见部位是腋窝、滑车上、颈部、锁骨上和下颌下区域；眼部损伤包括视神经炎或视神经视网膜炎，表现为视力降低，眼底检查发现视网膜出血、棉絮渗出物和传入乳头缺损等，多为单侧受累（见下图） 

 猫抓病的诊断基于以下发现：(A) 猫与抓伤部位接触；(B) CT 发现肝脾病变和淋巴结肿大；(C)亨氏巴尔通体血清学阳性，PCR检测有巴尔通体阳性；(D) 淋巴结活检显示肉芽肿性炎症，Warthin-Starry 染色或亨氏巴尔通体免疫组化阳性（见下图）

 猫抓病一般用多西环素和利福平治疗。对于免疫功能低下的患者（例如肾移植患者），抗生素治疗必须延长数月

上期发散性思维的问题

糖尿病，尤其是糖尿病酮症酸中毒会导致Armanni-Ebstein (AE) 病变，也是渗透性肾小管空泡变性，其病理特征有特殊之处？

回答

AE是糖原沉积导致的透明样变，所以PAS染色表现为阳性，空泡靠基底侧

本期发散性思维：

血清补体C3、C4水平对判定感染性GN、C3 GN、狼疮肾炎以及冷球蛋白血症性肾小球肾炎的意义？

参考文献

1. Kidney Int Rep. 2020 Oct 3;5(12):2388-2392

2. Infect Immun. 1995;63:2367-70

3. J Bras Nefrol. Jul-Sep 2014;36(3):406-9

4. Ther Apher Dial. 2017 Oct;21(5):430-440

5. Transplant Proc. 2015 Sep;47(7):2245-7

By 肾世风云·Haiyang