陈世彪教授：肺部超声在PACU的临床应用

在麻醉复苏室（PACU）内各种报警声交织的嘈杂环境中，听诊机械通气产生的呼吸音并不像传统认为的那样可靠，对肺部疾患的诊断率较低。

胸部X光片(Chest X-ray, CXR)是传统诊断肺部疾病的方法，但是因低敏感性、低准确性限制了其识别肺部疾病的常规应用。

CT (computed tomography)是诊断肺部疾病的金标准，从PACU转运至影像科，需花费较长时间，且转运途中存在的风险，降低了其工作效率。PACU内我们总是遇到不明原因的低氧血症。我们知道，患者出现SpO2下降仅仅是“表象”，PACU医护人员应当追溯并分析其病因，才能有效对患者进行正确的治疗。

超声被称为麻醉医生的眼睛，PACU内发生顽固性低氧血症时，肺部超声能及时探查患者肺部情况，进行病变性质定性，病变程度定量，早期诊断和评估肺部并发症，部分实现病理生理的可视化，呼吸运动可视化，呼吸治疗可视化，从而加强麻醉医生床旁临床处理决策的能力。

一．正常肺部超声征象

1. A线

(1) 定义：声波在不同介质间的界面会发生折射和反射。超声波接触到紧贴的壁层及脏层胸膜时，形成高亮的胸膜线，因超声波不能穿透气体，在胸壁软组织及胸膜表面发生多重反射，产生伪影，在真实解剖上并不存在。

(2) 特征

①伪影

②平行于胸膜线

③等距

④衰减

2. 蝙蝠征 (bat sign):

(1) 定义：胸膜线与相邻两个肋骨影所表现出来的结构

(2) 特征

①探头垂直肋骨放置

②胸膜线上方为胸壁组织(皮下组织、肌肉等)

③肺超声检查的标准切面的征象

3. 胸膜滑动征 (lung sliding):

(1)定义：正常肺脏组织壁层胸膜与脏层胸膜相对运动，在超声图像上表现为胸膜线上运动的强回声

(2)特征：

4. 海岸征 (sea-shore sign):

(1)定义：M型超声：胸膜线上方的平行线为相对固定不动的胸壁组织，其下方沙粒样改变的图像为正常充气的肺脏组织。

二．常见肺部疾病征象

1. 肺部超声诊断常见肺部疾病原理

①病变累及胸膜为前提

②气/水比例失调为关键

2. 常见疾病

(1) 气胸

①胸膜滑动征消失

②M型超声“平流层”

③肺点征

肺点：正常肺组织与气胸肺超声表现交接处，M型超声下同时出现海岸征和平流层征，其交接点称为“肺点”。判断气胸的特异性达99%。

(2) 肺水肿

①B线：起源于胸膜线，高回声的激光束样回声

②彗星尾征（火箭征）

③呈镭射样

④擦除A线

⑤不衰减直达屏幕边缘

⑥随肺滑动一起运动

⑦原因：肺水肿时气/水比例降低，气液体间声阻抗差增大，超声在气体和水界面上发生强烈混响

(3) 肺实变(C征象）

①碎片征

②肺实变由于肺泡发生萎陷，肺泡大量充气缺损所致，相比于肺间质水肿，气/水比例进一步减少

③实变的肺脏与充气肺脏交界出现短线样改变

④实变肺组织结构酷似肝脏

⑤支气管充气征

支气管征：实变区内，可以看到高回声光点/线条样影像。肺炎表现为随呼吸运动出现，称为动态支气管征；肺不张表现为呼吸运动不发生改变（或微弱改变）的称为静态支气管征

(4) 胸腔积液（P征象、四边形征）

①胸腔积液时，表现为内部无回声或低回声。边界由脏、壁层胸膜，上下两根肋骨身影围成的四边形

②估计积液量

积液量（ml）=20 X脏壁胸膜之间的距离mm，若两层胸膜之间的距离为14mm，则胸腔积液量为280ml

③区分积液性质

a. 漏出液：无回声

b. 渗出液：无回声或低回声、渗出物、分割、漂浮物

c. 血胸：高回声

d. 脓胸：多见分隔

(5) 急性肺水肿

①胸膜线锐利

②胸膜滑动正常

③肺病变均质，对称分布

④紧急情况下的危重患者，增加心脏超声扫描可以更快的排除心源性肺水肿

注意

a. 肺部超声在肺水肿引起临床症状前即能早期准确地发现异常，早于氧饱指数的下降；有助于早期发现患者液体超负荷，指导输液治疗。

b. B线征象≠肺水增多( 肺水肿)

c. 肺通气减少而肺水不变，也会使B线增多

d. 不是所有B线都是心源性肺水肿

e.心脏超声是肺超声的有力补充(结合心脏大小、肺循环血流、支气管征等)，鉴别心源性、非心源性、高容量负荷肺水肿

三．肺部超声的使用

1. BLUE原则

2.BLUE方案

注意点

①重力法则：前胸部气体更多，后胸部液体更多

②评判起点：肺滑动征

③肺滑动存在且存在明显A线，优先评估静脉A特征+下肢静脉血栓，诊断肺栓塞特异性达99%

④排除肺栓塞后才是PLAPS点评估

3.肺部分区

(1) 肺部超声十二分区法：细化病因评估

(2) 肺部八分区法

①不需要搬动病人

②不包括后胸壁的4个胸区，遗漏信息

③常用于诊断间质综合征的223法则：双侧 2个或以上区域 3根以上B线

(3) 二十八分区法

①为完整肺间质综合征诊断服务

②完整的B线评分

③分区多、耗时长，临床使用少，多用于科研

2.优势

(1)小于3分钟的快速病因诊断：前胸壁0.5min 静脉系统2min，后胸壁0.5min

(2)比CT准确率更高

(4) 适应于急性呼吸衰竭患者

(5) 6个BLUE点保证了BLUE流程90.5%的准确率

(6) 与床旁胸片相比，肺超声检测胸腔积液具有更高的准确性(93% VS 47%)

(7) 肺超声可以检测出小于20ml的胸腔积液，而胸片检测出胸腔秘液的量需至少达到200ml，并且在患者由直立位变为仰卧位时，敏感度进一步降低

(8) 超声引导下胸腔积液穿刺与传统模式的定位方法相比，引流小量或包裹性胸腔积液有更好的安全性

(9) 可根据B线数量，判断肺水肿程度，指导临床治疗

3.局限性

(1) 胸膜粘连、肥胖、皮下气肿、切口敷料覆盖影像对对病理情况的判读

(2) 胸膜受累是关键，当病变位置远离胸膜，超声无法探查

(3) 无法判断是否存在肺过度通气

(4)肺超声影像学不可替代CT，肺超声成像不能直接对应CT成像

四．总结

1.肺超声可以帮助麻醉医生进行病因学管理

2. BLUE方案: 以点为基础，每个点有病变特征，快速定性(小于3min)

3. 八分区: 为肺间质综合征服务；十二分区: 细化病因评估，可以了解肺疾病分布全貌；二十八分区:完整的B线评分，耗时长

4. 术后低氧血症常见原因

(1) 肺不张：未实施肺保护性通气策略及肺手法复张

(2) 肺间质水肿：晶体液负荷过重

专家介绍PROFILE

陈世彪

教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师

现任南昌大学第一附属医院麻醉科科主任、麻醉学教研室主任、麻醉科党支部书记

以第一作者或通讯作者发表科研论文70余篇，其中SCI收录21篇；第一负责人主持国自然基金1项，省、部、厅级课题15项；第一完成人获江西省科技进步三等奖1项和江西省高校科技成果奖二等奖1项；培养博士研究生12人，培养硕士研究生54人。社会兼职：中国医师协会麻醉学医师分会 常务委员；中国心胸血管麻醉学会 常务理事；中国心胸血管麻醉学会血液管理分会 候任主任委员；中国医药教育协会麻醉专业委员会 常务委员；国家卫生健康委能力建设和继续教育麻醉学专家委员会 委员；中国医疗器械行业协会麻醉与围术期医学分会 常务委员；江西省医学会麻醉学分会 主任委员；江西省整合医学学会麻醉学分会 主任委员；江西省医学会疼痛学分会、临床输血学分会 副主任委员等