贾英萍教授: 小儿麻醉的规范化管理

2022
01/15

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米勒之声
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让我们共同探讨如何减少管理差异,降低操作伤害,确保患儿围术期安全,营造童趣化氛围,实施 多模式的心理安抚,有效缓解儿童焦虑恐惧心理,呵护宝宝幼小的心灵。

“标准化流程,同质化服务”, 一直是麻醉规范化管理追求的目标。近年来,信息化管理给麻醉学科带来机遇。然而,在医疗需求和手术量剧增的医疗环境下,在麻醉医生严重的紧缺情况下,追求效率与安全,主导舒适化医疗仍迫在眉睫。应对巨大挑战,我们需要把握质量控制与安全;注重高效与质量的改进;提高舒适度、促进快速康复。小儿不是成人的缩影,患儿病情变化快,安全范围小,操作难度大,因此小儿麻醉的规范管理更为重要。本期课程,由贾英萍教授讲解小儿麻醉的规范化管理,让我们共同探讨如何减少管理差异,降低操作伤害,确保患儿围术期安全,营造童趣化氛围,实施 多模式的心理安抚,有效缓解儿童焦虑恐惧心理,呵护宝宝幼小的心灵。

 本期看点  

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一、标准设备管理

1.手术间配置

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2.  转运车配备  

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3.  麻醉医生使用车标准配备  

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二、药品管理

1.统一的所用药物的使用表格 2.统一配制药物的浓度 3.血管活性药和SICU配置相同的浓度 4.统一的抢救药品配置  

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5.微量泵泵注浓度 6. 药签书写  

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三、应急预案

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1. 气管痉挛、过敏性休克、心肺复苏处理流程 2. 空气栓赛应急预案流程 3. 返流误吸处理流程 4. 支气管痉挛处理流程

四、医护合作模式

1. 医护协作诊疗模式 2. 医护联合查房模式 3. 医护协同交班模式 4. 医护联合培训模式 [1]

五、PACU管理

1.标配的床单元 l PACU的规模 PACU每个床单元配备所需的设备保证安全,床位数量根据医院实际手术量需求确定,所需的床位数与手术种类和手术间数量有关。以长时间大手术、患者周转缓慢为主则所需床位较少;以短小手术或日间手术为主则所需床位较多。 床位数量通常需满足下列三个条件之一: (1)与医院手术科室床位总数之比应≥2%; (2)与手术台比例≥1 : 4; (3)与单日住院手术例数比例≥1 : 10[2]。 床位 采用可移动式的转运床,有可升降的护栏和输液架,且能调整体位,床头应配备一定数量的电源插孔、氧气管道接口、医用空气管道接口、负压吸引管道接口,开放式的床位可以更方便观察患者,并在保障患者安全的前提下,保护患者的隐私。 2.亚专管理、不同通气模式的管理、特殊情况的管理、低龄儿分区复苏 3.舒适拔管、完善镇痛 4.积极预防术后躁动和恶心呕吐不良反应 术后恶心呕吐(PONV)    术后6h恶心呕吐的发生率为25%。术后防治PONV的常用药物有地塞米松、氟哌利多和 5-HT3受体抑制药、甲氧氯普胺和东莨菪碱。未预防性用药的患者术后第一次出现PONV时,可静脉给予5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、多拉司琼或格拉司琼)治疗。已采用预防性用药的患者,术后出现PONV应采用其它类型的止吐药。[2] 术后躁动与谵妄  PACU中最常见的精神障碍,主要原因包括低氧血症、低血压、低血糖、疼痛、膀胱膨胀、电解质和酸碱紊乱等。首先应针对原因采用相应的处理措施,如适时拔除气管导管,充分给氧、镇静镇痛等。[2] 5.贴心的关爱措施的落实 6.完善的交接班制度

(1)手术结束后由该手术组麻醉科医师、外科医师、手术室 护士等共同转运患者,在转运过程中,麻醉实施者负责转运患者的安全,应对患者进行持续监测评估和治疗,注意预防坠床、缺氧、人工气道、引流管及导尿管的移位及意外脱出。

(2)麻醉实施者必须将术后患者转交给经过专业训练的PACU医务人员,记录患者到达PACU时的状态,并将患者相关的情况向PACU的医护人员进行交班,并对在恢复期间的患者随时提供咨询直至患者完全恢复。

(3)交班内容至少应包括:

①麻醉记录单

②术前可能影响到患者恢复的基础疾病及用药

③手术及麻醉过程中的信息如手术方式、 麻醉方式、术中补液、失血量、尿量等术中情况

④评估并汇报患者目前状态。

⑤责任手术医师的联系方式。

(4)在保证患者生命体征平稳以及充分供氧的情况下进行交班,麻醉科医师和手术医师应在PACU医护人员开始履行患者监管责任后方能离开PACU。[2]

六、多模式镇痛

原则: 年龄、手术种类、疼痛级别个体化 1. 方式 A. 局部麻醉药物应用:局部伤口浸润、区域神经阻滞、骶管阻滞 B. 非药物治疗:心理干预、冰敷、针灸 C. 口服:非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚 D. 静脉镇痛药:阿片类药物和非阿片类药物,包括无背景剂量PCIA 2. 分类

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    3.  规范的急性疼痛管理策略

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l 流程 ①信息化管理 ②每日两次疼痛访视 ③由家长、病区、麻醉医护组建的急性疼痛管理 ④根据患儿年龄、认知、行为和语言水平选择标准化工具特殊病人麻醉医生查房制度智能化管理体系的建立 ⑤麻醉医生和麻醉护士共同查房:有异常情况,比如恶心呕吐严重者等,麻醉医生行指导培训时;爆发性疼痛处理,镇痛效果不佳者、需追加其它模式镇痛;有伴发其它系统并发症时,必要时携带超声设备  

七、防压疮防护

1. 综合预防措施 2. 根据手术患者的年龄、体位选择相应的防压工具 3. 覆盖广泛(术前充分评估、术中有效观察、术后持续跟进) 4. 措施齐全(人文关怀、高效沟通、预防、追踪) 5. 体位  

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①评估各体位的受压部位 ②预处理 ③术中防护技术 ④术后完善的跟踪管理  

八、

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低体温的预防 预防低体温贯穿全程,从转运开始   

1. 术前评估和预热  术前应根据患儿病情、手术种类、胸腹腔内脏暴露面 积、手术时间以及皮肤的完整性等,评估手术期间是否有体温下降的可能性及下降的程度,制定保温措施,并记录基础体温。 ⑴ 心理疏导 通过术前访视时面对面的交流,消除病人对手术室和工作人员的陌生感,缓解紧张焦虑情绪,减轻因精神因素导致对冷刺激的阈值下降。 ⑵ 预先加温 手术台暖风毯加热保暖(37℃~41℃),麻醉中最初的急速低体温很难治疗,很大程度上是机体热量的重新分布引起的。麻醉诱导前30~60 min通过主动为患者皮肤加温,减小核心与外周的温度阶差,不仅能使患者温暖舒适,而且血管扩张将有助于静脉和桡动脉穿刺置

2. 预防体表热量的流失  ⑴ 设定合适的环境温度 儿科手术期间,建议要提高室温、热化环境,室 温要求达22℃~24℃,相对湿度40%~60%为宜。新生儿手术时,室温适当提高,并尽量缩短患儿暴露时间。 ⑵ 转运途中的保温,在保暖状态下送患儿入手术室,新生儿必要时选用保温箱运送,尽量减少进出手术室途中的热量流失。 ⑶ 被动隔热以减少暴露围术期应尽可能减少小儿的暴露面积,注意肢体保暖,尤其是婴幼儿。 ⑷ 减少因消毒液蒸发带走热量 预热皮肤消毒液或选择非挥发性消毒液可减少热量的丢失。 

3. 预防体腔热量的流失  ⑴ 输入加温的 (36℃~37℃)库血和液体,是最有效的预防低体温的方法。 ⑵ 吸入气温湿化 给予吸入气加温、加湿处理,通过调节呼吸机蒸发器温 度至32℃~35℃,可有效预防呼吸道散热,并减少深部体温的继续下降。给予气管插管的全麻患儿应用湿热交换器(人工鼻),利用其适度湿化、有效加温和滤过功能,将水分和热量保留在呼吸道内。 ⑶ 防止体腔散热 对于手术时间较长、胃肠管等腹腔脏器长时间暴露者, 手术期间应用温盐水纱布覆盖在暴露的创面和内脏、肠管上;也可用温盐水纱布 擦拭器械;胸腹腔灌洗液也应预热至36℃~40℃。[3] ⑷手术部位使用无菌贴膜,肢体覆盖棉质单、薄膜遮盖头部减少散热。 

4.体温监测 [4] 对于全麻手术时间>30 min或年龄小于6岁的患儿,应常规进行体温监测并给予保温措施, 维持中心体温≥36.0℃,新生儿≥36.5℃。在预防围术期低体温发生同时,也须注意防止体温过高。

九、规范细节管理 

1. 术前抗焦虑、抗恐惧

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①手术等待区: “小能豆”机器人/少儿阅读绘画区/游戏机/玩具区等 ②术前入室:家长陪伴下静脉用药入睡/滴鼻、口服镇静 ③宝宝安全舒适度过分离期,无恐惧进入手术间   

5. 预防苏醒期谵妄、躁动预防 ①完善术后镇痛、尽旱开饮、必要的心理安抚 ②躁动高风险人群:预防药物应用   

6. 预防恶心呕吐  

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十、总结

1. 小儿不能简单机械套用成人的麻醉技术 2. 积极采用联合用药原则降低单一用药的副作用的发生 3. 采用复合麻醉技术更有效提高安全性和舒适性 4. 有效监测达到更精准用药和最低有效药物使用原则 5. 可视技术开展保障安全,提高舒适 6. 气道管理以保护气道和保证安全为原则,气道工具选 择从无创→微创→有创 7. 关注心理,关注人文,有效维护小儿的心理健康。  

专家简介 PROFILE

贾英萍

主任医师

河南省儿童医院麻醉与围术期医学科主任

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现任中国心胸血管麻醉学分会小儿麻醉学组常务委员,中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会委员,《中华麻醉学杂志》审稿专家,中国生物医学工程学会体外循环分会婴幼儿学组委员,河南省医学会麻醉学分会小儿麻醉学组组长。专长低体重儿的麻醉及体外循环技术,对小儿舒适化管理进行专项研究。

参考文献: 【1】医护合作的相关模式及其影响因素研究现状_乔彩虹. 【2】麻醉后监测治疗专家共识_郭曲练. 【3】 小儿围术期体温管理_陈煜. 【4】加速康复外科指导下的儿童围手术期处理专家共识 

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关键词:
麻醉,管理,手术

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