【神麻人智】清醒镇静或局麻状态下行血管介入治疗时的血压评估

目的

比较清醒镇静(CS)和局麻(LA)下接受血管介入治疗(EVT)患者的术中血压和预后。探讨血压在影响不同麻醉方式下预后差异中的作用。

方法

我们使用了荷兰MR CLEAN注册中心进行的急性缺血性脑卒中血管内介入治疗随机临床试验中的数据，分析了采用CS或LA作为首选麻醉方式进行EVT治疗的患者的BP数据资料。首先，我们评估了CS和LA对阈值下面积（AUT）、基线血压和术中最低平均动脉压的相对差异(ΔLMAP)以及术中BP趋势的影响。其次，我们通过多变量回归评估了血压变化和预后(改良Rankin量表[mRS])之间的关系。最后，我们评估BP下降是否解释了CS对mRS的影响。

结果

在440名有血压数据的患者中，与LA (n = 178)相比，接受CS治疗的患者(n = 262)有更大的AUTs(中位数228 vs 23 mm Hg*min)，更大的ΔLMAP(中位数16% vs 6%)，以及下降的血压趋势(−0.22 vs−0.08 mm Hg/min)。ΔLMAP和AUTs越大，mRS越差(调整后的共同优势比[acOR]每10%下降0.87,95%置信区间[CI] 0.78-0.97，每300 mm Hg/min的acOR q0.89, 95% CI 0.82-0.97)。与LA相比，CS治疗的患者有更差的mRS评分结果(acOR 0.59, 95% CI 0.40-0.87)，调整ΔLMAP和AUT (acOR 0.62, 95% CI 0.42-0.92)后，这种相关性仍然存在。

结论

血压大幅下降与较差的预后相关。然而，血压下降并不能解释CS组预后较差的原因。 

背景

荷兰急性缺血性卒中血管内治疗中心随机临床试验（MR CLEAN）和在多项血管内卒中试验(HERMES)合作评估的高效再灌注的事后分析表明，全麻(GA)比非GA的临床结果更差，在这些研究中，非GA包括清醒镇静和在腹股沟穿刺部位进行局部麻醉。 此外，在非GA的患者中，与LA相比，CS可能与更差的预后相关。

之前对在血管内治疗(EVT)期间接受GA的患者的研究报告称，在治疗过程中血压(BP)下降的患者预后更差。 麻醉和镇痛药物的使用可使血压逐渐或突然下降，这可能会减少再通前的原本低灌注区的灌注。 考虑到血压过低会导致较差的预后，低血压也可能导致CS或LA治疗的患者预后差。但是，在接受CS或LA治疗的患者中，EVT期间的血压测量数据有限。

在本研究中，我们以LA患者为对照，探讨CS对术中BP和预后的影响。此外，我们评估了血压骤降是否可以解释麻醉方式之间预后的差异。 

方法 

研究人群

我们使用MR CLEAN 记录的数据，这是一项前瞻性、多中心的观察性研究，包括从2014年3月到2017年11月在荷兰因大血管闭塞而接受EVT治疗的缺血性卒中患者。关于变量的描述和MR CLEAN 记录的详细信息之前已经报道过。首先，如果是非MR CLEAN试验中心并且该中心的患者没有在CS或LA下进行EVT或者没有围手术期BP记录，则排除该中心；其次，排除年龄小于18岁、后循环闭塞或卒中发作6.5小时后接受治疗的患者；第三，排除没有可用BP数据或在EVT期间接受GA作为初始麻醉方式的患者。

为了平衡血流动力学不稳定风险较高患者对实验结果的偏倚，我们有选择性地选择血流动力学监测和BP的数据，我们还评估了接受CS和LA治疗的患者的基础信息，包括有无BP数据和从患者的记录中回顾性收集过程中的BP值和给药情况。

CS =意识镇静;EVT =血管内治疗;GA =全身麻醉;LA =局部麻醉;荷兰血管介入治疗急性缺血性脑卒中的多中心随机临床试验。

图1患者选择流程图 

麻醉管理

为了减少因指征造成混淆的风险，我们只选择了在CS或LA中进行EVT作为首选麻醉方法治疗的患者。CS的定义是在腹股沟穿刺前10分钟至血管再通期间给予任何镇静药（如异丙酚）而不给予任何镇痛药(如瑞芬太尼)，术中患者不需要插管。LA被定义为在穿刺部位使用局麻药(如利多卡因)，而不使用任何全身镇痛药或镇静剂。在手术过程中转换为GA(定义为气管插管)的患者，根据初始麻醉方式进行分析，以限制因指征造成的混淆。麻醉剂的选择是由主诊麻醉医师或受过训练的护士决定的，并对所有患者的麻醉报告进行审查，包括麻醉类型、剂量和给药时间以及血管活性药物。 

血流动力学管理

标准的血流动力学监测包括血氧饱和度、心率、无创血压和体温。根据麻醉医师的决定，对个体进行有创BP监测。测量BP频率取决于监视仪设定。从患者手术麻醉报告中提取腹股沟穿刺前10分钟至再通时间内记录的收缩压、舒张压和平均动脉压(MAP)值。因为对于哪一个BP衍生值是最相关的，以及应该避免什么(例如，下降，可变性)没有一致的意见，我们着重于3个预定义的正交定义，它们代表不同的BP下降和可变性因素:阈值下面积(AUT，入院时MAP作为每个患者的阈值)mmhg *min，反映相对低血压发作的幅度和持续时间;入院时MAP值与EVT过程中最低MAP值的相对差异，以MAP值下降百分比(ΔLMAP)表示，以解释更短、更大幅度的BP下降;以及术中BP趋势，定义为每个患者的斜率，该斜率来自于一个多水平线性回归模型，该模型以“开始手术时间”为预测因子，并具有随机性坡度来估计患者特定的血压测量趋势，持续结果收缩压，包括患者的随机效应，以解释患者自身变异性（图2）。血流动力学干预被定义为使用任何强心药或血管升压药(如麻黄素、去氧肾上腺素)来增加血压或使用交感神经阻滞药(如拉贝洛尔、可乐定)来降低血压。根据麻醉和危重症护理常规，按照常规监测血压，收缩压维持在140 ~ 185mm Hg，舒张压低于105 mm Hg。

1.入院时平均动脉压(MAP)值。2.MAP最低值。3.阈值下的区域。4.MAP基线值与最低值的相对差异(ΔLMAP)。5.平均趋势(坡)。ED=急诊;EVT =血管内治疗。 

图2术中血压测量示意图

结果测量

主要观察指标为改良Rankin量表(mRS)评分。这是一个7分制的量表，从0“无症状”到6“死亡”，在EVT后90天评估。次要结果包括功能独立性(mRS≤2)、EVT后90天内的死亡率，以及表明EVT后24-48小时神经功能缺损的NIH卒中量表(NIHSS)评分。与手术相关的结果包括进行血流动力学干预、再灌注分级、EVT过程的持续时间以及与手术相关的并发症的发生(如血管穿孔、血管剥离、新血栓、远端血栓、出血、血管痉挛)。再灌注分级采用数字减影血管造影扩展脑梗死溶栓分级(eTICI)，从0“无再灌注或闭塞部位外顺行血流”到3“完全再灌注”。严重的不良事件包括有症状的颅内出血(sICH, NIHSS评分≥4分的神经功能恶化，以及独立核心实验室根据海德堡标准评估的影像学兼容出血)，颅外出血、神经功能恶化(NIHSS评分增高≥4)、新发缺血性卒中(新发脑组织梗死成像，伴有相应程度的神经功能缺损)和肺炎。由独立核心实验室评估手术相关并发症和eTICI评分，评估主要和次要结果的研究人员不知道EVT期间麻醉方式的类型。 

图3首选麻醉方法改良Rankin量表(mRS)的主要结果 

研究人群

在4个中心中的一个中心接受一致的围手术期麻醉管理治疗的969名符合条件的患者，我们收集了他们的BP数据,包括440例因大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者,其中262/440(60%)接受CS和178/440(40%)接受了LA作为麻醉方式。接受CS治疗的患者术后很少出现生活不能自理的情况(卒中前mRS >2;10/256, 3.8% vs 18/176, 10%)，但既往有卒中史的患者出现的概率更高 (44/261 [17%]vs 12/178[6.7%])。接受LA治疗的患者入院时平均舒张压较低(81 [SD 15] vs 84 [SD 16] mm Hg）;在接受LA治疗的有BP数据(n = 178)和没有BP数据(n = 326)的患者之间，我们没有发现基线特征的显著差异。此外，有BP数据的CS治疗组(n = 262)与没有BP数据的CS治疗组(n = 38)之间没有差异。

表1.麻醉用药和血液动力学数据 

术中管理

在CS下实施手术病人的术中平均收缩压、舒张压和平均动脉压更低（图4和表1)。CS组AUT和ΔLMAP更大（AUT均值228mmhg *min（四分位范围(差)16 - 790)vs 23mmhg *min(0 - 200)和中位数ΔLMAP 16%[5-31] vs 6%[0-16]。与LA相比，CS治疗的患者术中收缩压下降更多 (−0.22 mm Hg [SD 0.39] vs−0.08 mm Hg [SD 0.27])。CS组的升压药物使用频率高于LA组(59/262 [23%]vs 6/178[3.4%])。CS组15/262(5.7%)和LA组7/178(3.9%)都给予了降压药物。CS组223/262(85%)患者使用镇痛药，其中瑞芬太尼最常用(116/262[44%])。142/262(54%)患者使用了镇静剂，其中丙泊酚使用频率最高(127/262[48%])(表2)。CS组的3名患者和LA组的3名患者转为需要插管的GA。 

(A)在95%耐受区间(带)内，两种麻醉方式的平均收缩压非平滑曲线。(B)两种麻醉方式EVT过程中的平均收缩压平滑曲线(连续线)，95%耐受区间(虚线)。

图4清醒镇静或局麻治疗患者的手术血压(BP) 

麻醉管理与术中血压的关系

基于多元线性回归，与LA相比，CS与更大的AUTs(调整后的β [aβ] 368[95%置信区间(CI) 242 - 494])和ΔLMAP (aβ 8.1[95%置信区间4.9 - 11.4])相关。此外，CS与下降的术中收缩压趋势(aβ−0.14 [95% CI−0.21至−0.07])相关。

麻醉管理与预后的关系

与LA相比，在CS下接受EVT治疗的急性缺血性卒中患者在90天内更可能有较差的mRS评分(acOR 0.59 [95% CI 0.40-0.87];表2和图3)。在敏感性分析过程中，比较从手术开始接受CS (n = 51)和从手术开始接受LA (n = 389)的患者(acOR 0.49 [95% CI 0.26-0.91])，在手术过程中任何时间点CS与LA的初步对比分析中获得了类似的结果。与LA相比，接受CS治疗的患者在90天内的功能性康复较少(aOR 0.49 [95% CI 0.30-0.83])。各组间全因死亡率(aOR 1.78 [95% CI 0.96-3.02])、EVT后24-48小时NIHSS评分 (aβ 1.13 [95% CI−0.38 - 2.64])和成功再灌注分级(aOR 1.01 [95% CI 0.66-1.65])均无差异。CS组与LA组相比，手术时间比之前多了将近20分钟(平均70分钟[44-90]vs 51分钟[33-74])。在接受CS和LA治疗的患者中，手术相关并发症的发生率没有差异(9/262 [3%]vs 5/178 [4%];aOR 1.45 [95% CI 0.89-2.31])。 

BP对麻醉方式和转归两者关联的影响

额外调整的ΔLMAP和AUT并不能解释麻醉方式和预后之间的关系(acOR 0.62 [95% CI 0.42-0.92];表2）。 

表2.清醒镇静（CS)和局麻（LA）对于预后的影响，未处理变量（模型A）、已处理潜在的混杂变量（模型B）、已处理潜在的混杂变量和血压（模型C）   

讨论

在本研究中，与LA相比，我们评估了CS对术中低血压、血压趋势和血流动力学干预的影响；其次，我们评估了3个预定义的BP测量值与预后之间是否存在关联；第三，我们比较了CS和LA对预后的影响。最后，我们探讨麻醉方式对预后的影响是否可以用术中低血压或血压的趋势来解释。我们发现CS更容易出现血压下降，而血压下降与预后差相关。然而，与LA相比，血压下降并不能解释CS对预后的影响。与之前的研究类似，我们发现CS组与LA组相比，其患者的术中平均血压更低，血压下降的次数更多。因此，需要更多的血流动力学干预来提高CS组的血压。

较大的AUT和低于基线的MAP下降与较差的预后独立相关。先前类似的研究报告表明，在手术过程中接受CS或GA的患者，MAP较基线值下降≥10%，其预后更差。最近的一项研究发现，接受GA治疗的患者，以及接受CS和LA复合麻醉的患者，较大的AUTs与较差的预后相关。根据我们研究,相比于GA，LA和CS组术中血压下降较为平缓，尤其是LA组(LA组与GA下病人中的AUT的中位数之比是23mm Hg*min(0 - 200)vs 984mm Hg*min(227 - 1968)，ΔLMAP中位数之比是6% [0–16] vs 39% [23–49]）。在LA组中观察到的较小的血流动力学变异性强调了将LA作为除CS和GA之外的治疗手段的重要性，未来的随机对照试验（RCT s）聚焦于EVT期间的最佳麻醉方式和血流动力学管理。

在这项研究中，接受CS治疗的患者与接受LA治疗的患者相比，其预后更差。低血压和术中血压的趋势不能解释CS与预后的负相关。因为在CS组和LA组之间，基线特征没有很大的差异，包括根据基线NIHSS的神经缺陷，对潜在协变量的调整并没有减少CS对预后的影响。因此，CS对预后的影响可能是由混淆因素引起的，但在分析中没有考虑到。在CS下实施EVT的决定可能是由介入医师和麻醉医师根据NIHSS评分中没有的临床因素做出的，例如患者的躁动和运动。此外，NIHSS评分在紧急和有时间限制的临床情况下一般不包括轻度到中度的谵妄，定向障碍和失语症，但这些可能是麻醉方法的决定性因素。之前的试验报告，严格的血流动力学方案下，GA或CS治疗的患者的预后相当。这些随机对照试验的综合分析表明，EVT后较差的预后可能与血压变化有关，而与麻醉方式本身无关。然而，这项研究的结论仅限于BP变化和神经系统结果之间的联系并通过麻醉方式区分。

在一些具有EVT能力的中心中，CS或LA作为EVT麻醉的首选方法，麻醉医师的介入仅限于血流动力学不稳定或需要GA的患者。因为这些结果表明CS和LA都出现了血压下降和血流动力学的干预，所以EVT中血流动力学监测和快速治疗血流动力学不稳定不应仅限于GA治疗的患者。

本研究有几个局限性。首先，由于本研究采用回顾性观察设计，结果可能会被分析中未调整的变量所混淆。表现时受影响更大的患者更有可能接受CS和血流动力学监测，这意味着在该队列中存在残余混杂。为了限制因指征而发生混淆的风险，我们对手术一开始就接受镇静剂或镇痛药的患者进行了敏感性分析。在对从EVT手术开始就接受CS的患者和从一开始就接受LA的患者的敏感性分析中，我们获得了类似的结果。这表明从LA到CS的转换与患者在基线时的状态没有直接的关系，并且由指征引起的混淆可能更少。此外，尽管我们选择的中心报告是CS或LA作为首选方法，我们也观察到有相当数量的患者接受了非首选的初始麻醉方法。由于我们选择了CS或LA作为首选麻醉方法和有标准血流动力学监测的为实验中心，因此我们的发现对于接受不同麻醉或血流动力学方案治疗的患者的普遍性是有限的。其次，对于如何量化术中低血压和血压变异性尚无共识。术中血流动力学的不同量化标准可能改变麻醉对结果的影响。最后，由于麻醉方法定义的异质性，很难进行可比性，因为镇静是一个从最小镇静到深度镇静的连续过程，同时伴有多种生理效应(如动脉低血压、心动过缓、呼吸抑制)。

在CS和LA下的EVT中，血流动力学干预以维持血流动力学稳定是常见的。在一组严格的血压管理下接受EVT治疗的患者中，血压下降很小，这不能解释在CS和LA治疗的患者之间的预后差异。由于血压下降的ΔLMAP和AUT与较差的预后独立相关，我们提倡术中监测BP并避免BP下降(例如:确保血流动力学稳定)。这需要进一步的随机对照试验来确定血流动力学干预是否改善患者的预后。

述评：

2012年《Anesthesiology》杂志就曾刊发研究指出，术中低血压是导致急性脑卒中患者全麻下EVT术后预后不良的重要因素。该研究回顾性的比较清醒镇静和局麻下接受EVT患者的术中血压和预后，发现与局麻组相比，清醒镇静组患者更容易出现术中血压下降，预后更差。文章进一步指出，血压下降并不能解释清醒镇静组预后差。该研究为回顾性观察研究，尽管两组基线（NIHSS评分）特征没有统计学差异，但研究者也承认，NIHSS评分可能没有考虑到一些其它影响麻醉方式选择和预后的混杂因素，如患者的躁动和运动。因此，不能单纯的理解为局麻在此类手术中优于清醒镇静或全麻。另外，如何量化术中低血压和血压变异性尚无共识，研究中3个预定义的血压变化指标：阈值下面积（AUT）、基线血压和术中最低平均动脉压的相对差异(ΔLMAP)以及术中BP趋势是否能够准确反映术中血流动力学状况仍有待进一步验证。该研究结果提示我们，EVT术中血流动力学的平稳或许比单纯麻醉方式的选择更重要，未来的随机对照试验（RCT s）聚焦于EVT期间的最佳麻醉方式和血流动力学管理。

编译：李芸，高令奇   述评：邓萌  

原文链接：

Samuels N, van de Graaf RA, van den Berg CAL, Nieboer D, Eralp I, Treurniet KM, Emmer BJ, Immink RV, Majoie CBLM, van Zwam WH, Bokkers RPH, Uyttenboogaart M, van Hasselt BAAM, Mühling J, Burke JF, Roozenbeek B, van der Lugt A, Dippel DWJ, Lingsma HF, van Es ACGM; MR CLEAN Registry Investigators. Blood Pressure During Endovascular Treatment Under Conscious Sedation or Local Anesthesia. Neurology. 2021 Jan 12;96(2):e171-e181.

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