提升参保数据质量应把握的3个问题

对医保参保数据的管理是医保经办部门针对基本医保的业务流、数据流、基金流所进行的入口管控。常言道：源清则流洁。参保数据质量不仅会影响后续的医保服务供给质量，也会影响参保群众的权益保障和全民参保计划的有效推进，因此，提升参保数据质量是提升参保质量的重要基础前提之一，应当引起重视。

一、准确把握参保数据质量的含义

所谓质量，按照GB／T19000－2000的定义，是指“客体的一组固有特性满足要求的程度”。据此，我们可以将医保的参保数据质量定义为：由医保部门针对参保单位和参保个人采集并生成的、与基本医保业务经办相关的数据信息满足医保经办要求的程度。

医保的参保数据主要包括：参保单位和参保个人的基础数据和业务数据两大类。其中，参保单位基础数据主要包括：单位名称、单位地址、组织机构代码、法人证书、法人代表姓名等；参保个人基础数据主要包括：姓名、性别、民族、居民身份证号等。

参保单位业务数据主要包括：参保人数、工资总额、缴费基数等；参保个人业务数据则主要包括：参保状态、工资收入情况、个人缴费额等。

所谓参保数据的质量：一是指参保单位和参保个人的基础数据和业务数据的真实性、准确性和完整性程度，最主要的标志就是业务数据和财务数据是否实现了“人账相符、账账相符、账实相符”；二是指与基础数据相对应的业务数据链的延展是否唯一，即：在同一个时点上，同一个参保单位或同一个参保者个人是否只有一个参保状态、一条缴费记录。

二、提升参保数据质量的具体举措

首先，全面掌握全量参保数据。

如果没有高参保率作保证，没有在一个统筹地区范围内实现应保尽保，所谓的参保高质量就缺少了基础和根基。因此，各级医保部门非常重要的一项任务就是通过努力实现全民参保，进而掌握完整、准确、有效的全量参保数据。为此，需要采取如下几条举措：一是实现全国参保数据的逻辑大集中，实时集中全国参保人员基础信息和参保登记信息，实现互联互通、动态更新。二是要求地方各级医保部门根据本地区常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。其中，职工医保逐步以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象，居民医保逐步实现以本地区非就业居民为参保扩面对象。同时，进一步落实持居住证参保政策。三是完善与本地区公安、民政等相关部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，核实断保、停保人员情况，精准锁定未参保人群，形成本地区全民参保计划库，并实现参保信息动态更新。同时，完善新就业形态从业人员参保缴费方式。

其次，努力实现参保入口数据的唯一性。

具体举措：一是办理职工医保参保登记时，如存在其他地区有效参保状态，应中止原参保关系后再申请办理；二是办理本年度居民医保参保登记时，如存在其他地区职工医保有效参保状态，医保经办机构应告知参保人中止原参保关系后再申请办理。如存在其他地区居民医保有效参保状态，则本年度不予办理居民参保登记；三是在集中缴费期办理下年度居民参保登记时，如存在其他地区职工医保有效参保状态，医保经办机构应告知参保人中止原参保关系后再申请办理;如存在其他地区本年度居民医保有效参保状态，医保经办机构在为参保人办理参保登记的同时将参保缴费信息同步至医保信息平台，本年度参保地不得为其重复缴纳或代扣下年度医保费;如存在其他地区下年度居民医保参保登记或有效参保状态，医保经办机构应告知参保人取消原参保登记或申请退费后再申请办理。在新参保地办理居民参保登记后，原参保地应通过医保信息平台停止其居民参保关系。

第三，做好重复参保数据的清洗和整理。

处理原则主要包括：①重复参加职工医保的，原则上保留现就业地参保关系；②重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系，也可经由征求参保人意愿后，自行选择参保地；③学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系。就业后形成的重复参保，由就业地医疗保障部门及时通知原学籍地医疗保障部门暂停参保关系；④跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系；⑤参保人在一地以一般居民参保、一地以政府资助人员重复参加居民医保或两地同时享受资助参保政策的，在征得参保人同意后，确定需要保留的参保关系，由本人作出书面承诺交医疗保障部门留存备案；⑥非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。

三、关系转接和重复参保人员的权益保障

关系转接人员的权益保障主要是医保待遇的衔接问题，重复参保人员的权益保障则涉及待遇保障和资金处理两个方面。

关于医保关系转移接续人员的待遇衔接问题。

总体要求就是实现关系转接人员医保待遇的无缝衔接。具体来说：一是对在职工医保和居民医保间切换参保关系的人员。参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，各统筹地区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期，待遇享受等待期满后暂停原参保关系。二是对跨统筹地区就业、户籍或常住地变动而办理关系转接的人员。在转入地完成接续前，转出地应保存参保人员信息、暂停基本医保关系，并为其依规参保缴费和享受待遇提供便利。转移接续完成后，转出地参保关系自动终止。三是对办理关系转移接续的职工医保参保人员。在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，基本医疗保险待遇按各统筹地区规定执行，原则上待遇享受等待期不超过6个月。

关于对多重医保关系进行清理后的参保人员待遇保障问题。

基本原则是对参保人存在的多重医保关系进行清理后，由清理后保留医保关系的参保地医保部门提供待遇保障。我个人认为，特别是注意做好如下四类重复参保人员的待遇保障工作：一是资助参保救助对象在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时，不设等待期，不受居民医保规定缴费时间限制，在参保缴费后，即可享受相应待遇，医保经办机构应及时暂停原参保关系。参保人在一地以一般居民参保、一地以政府资助人员重复参加居民医保或两地同时享受资助参保政策的，在征得参保人同意后，确定需要保留的参保关系，由本人作出书面承诺交医疗保障部门留存备案；二是对将大中专学生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度的统筹地区，学生在入学当年学籍地如发生医疗费用，采用异地就医直接结算报销费用，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。三是对已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，医疗保障部门应保证参保人享受新参加的医保待遇，暂停原居民医保参保关系及待遇;参保人短期务工结束后，经本人申请，保留任意一个险种继续参保，并暂停其他险种参保关系及待遇，确保待遇有效衔接。参保人选择参加居民医保的，处于居民医保待遇享受期内的，医疗保障部门及时恢复原居民医保待遇;参保人选择以灵活就业人员身份参加职工医保的，医疗保障部门及时做好参保服务。四是被征地农民在政府代缴医保费期间就业并参加职工医保的，医疗保障部门应做好参保关系转移接续，并及时暂停原居民医保待遇。在政府代缴医保费期间，参保人员离职、辞退的，医疗保障部门及时恢复原居民医保待遇，确保待遇有效衔接。

关于重复参保人员的资金处理问题。

一是参保人在居民医保缴费后，在相应待遇享受期未开始前因重复缴费、参加职工医保或其他统筹地区居民医保，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，对暂停的居民医保参保关系，原则上个人缴费不再退回;二是已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴的救助对象，可根据其需要终止的参保关系所在地缴费渠道依申请完成退费;三是灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以后，中途就业随单位参加职工医保的，可依申请退回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医保费;四是对其他情况，由省级医疗保障部门会同相关部门，结合各地实际，明确可以退费和不予退费的具体情形。

原标题：关于提升医保参保数据质量及相关问题

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 晋龙腾 吴晗潇

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