学习笔记：肺炎诊断的一些知识点

1、诊断肺炎必须要存在新的“肺改变”，仅有“肺改变”也不一定是肺炎，如一些气道保护能力差的病人容易出现痰液潴留。

2．诊断肺炎常须有发热，肺炎病人发热的几率几乎为100%，无发热的肺炎很少见。

3．白细胞不高不能排除肺炎，肺炎患者外周血白细胞计数不升高者比例为 50.7%，而肺挫伤甚至急性呼吸窘迫综合征时常有白细胞计数升高但不是肺炎。

4、气管炎有咳嗽、咳痰或喘息，病因多数为冷空气、雾霾，少数为病毒等，偶尔为细菌、结核、真菌等。但一般无发热，无肺部影像变化，。

 5、任何形态的肺炎治疗效果不佳时应考虑结核的可能性，特别是存在上叶肺炎、肺炎伴随病变体积缩小、肺部纤维化、无肺炎的胸腔积液、粟粒状病变、伴胸腔积液。

6、排除肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等。

7、咳的症状提示病变在气管，喘的症状提示病变在肺间质，发热的症状提示病变在肺泡。

黄痰及肺部听诊湿啰音提示为肺泡型肺炎；白痰、干咳及肺部听诊干啰音提示为肺间质型肺炎或支气管肺炎；无咳嗽的肺炎为血行途径感染。存在肺外表现更多提示间质型肺炎。

8、胸片要看病变黑白交界的地方：间质性肺炎为一圈一圈、一丝一丝的镂空变化；肺泡型肺炎是一球一球、一块一块。

9、有目睹的误吸仅能诊断吸入，不是肺炎，如果无大块的异物，多吸收，最多是低热 ；有大块的异物时，待2~3d后，细菌繁殖才会出现肺炎。

10、插管、平卧、胃内菌反流才可能出现革兰氏阴性菌感染。

11、病原体为口腔、鼻咽部细菌，以肺炎链球菌为主，肺炎链球菌最高占CAP的20%~60%，其次为流感嗜血杆菌，可占12% ，其它有金黄色葡萄球菌。

12、间质性肺炎中免疫正常人多为病原体由气管壁黏膜细胞扩展进入肺间质，如甲型流感、支原体、军团菌；或经血液或淋巴播散入肺间质，如白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、结核。免疫异常的患者为肺间质内在地复发，如肺孢子菌。大多数间质病变需要用气管镜或经皮肺穿刺取病理，而不是痰细菌培养。考虑可能为曲霉、毛霉、奴卡菌（又称诺卡菌）时可以用痰培养诊断。考虑经血液播散入肺者要靠血培养诊断。

13、非典型病原体在亚非的发病率为20% 。在年轻患者中检出率较高 。

14、肺间质性病变在年轻男性应高度怀疑肺孢子菌，在年轻女性应怀疑结核病，在老年人可能是军团菌、真菌等。

15、间质性肺炎出现气胸要考虑可能为肺孢子菌、肺结核、金黄色葡萄球菌。

16、免疫正常的年轻人考虑衣原体与支原体，以阿奇霉素治疗；免疫正常的老年人考虑军团菌，以阿奇霉素加利福平治疗。

17、快速进行性重症考虑甲型流感，以奥司他韦治疗。

 18、免疫异常人中，艾滋病患者考虑肺孢子菌，激素或免疫抑制剂用药史者考虑肺孢子菌或奴卡菌，器官移植者考虑肺孢子菌或巨细胞病毒，治疗一律使用高剂量复方新诺明。

19、间质肺炎重者要全覆盖，复方新诺明联合大环内酯类。

20、支气管肺炎 免疫正常人，曲霉为最重要的致病菌，伊曲康唑或伏立康唑为治疗首选。免疫异常人必须经验性治疗，伏立康唑为治疗首选。

21、基础疾病和病原体相关：糖尿病时多为结核、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、毛霉；

糖皮质激素使用后奴卡菌、肺孢子菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、李斯特菌、隐球菌、结核 ；

脾切除后肺炎链球菌 ；

爱滋病时肺孢子菌、结核、带状疱疹、巨细胞病毒 ；

肝硬化时肠内菌、白色念珠菌、创伤弧菌与产气单孢菌。

甲流后期感染致病菌为金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌；

肝硬化患者被鱼刺伤出现休克应考虑创伤弧菌与产气单孢菌；

接触鼠类提示出血热；

皮肤疖肿或留置导管提示金黄色葡萄球菌；

呕吐误吸提示口腔或肠内菌感染。

22、特异性影像学改变，大叶性肺炎最常见病原体是肺炎链球菌，其他有肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体 ；

游走性病变考虑曲霉、寄生虫等。

双肺周边多发小结节伴肺脓肿、气胸、脓胸多为金黄色葡萄球菌；

碎石路征、磨玻璃影和双肺云雾样改变多为肺孢子菌等。

单个脓肿，应考虑占位性病变（吸入物阻塞或肿瘤），病原体为厌氧菌。

如果无异物吸入的因素，还应考虑以下病原菌 ：曲霉、毛霉、奴卡菌。

多个脓肿，为血行感染，下叶多见，多为金黄色葡萄球菌。

肺野周边脓肿提示金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、奴卡菌、毛霉、结核、放线菌。

身体两个地方出现脓肿提示阿米巴（直接从肝穿至肺）、奴卡菌（脑、肺、肝、皮肤多处脓肿，肺下叶多见，涂片容易看到）、结核。

肺脓肿大而症状轻者可能为厌氧菌，脓毒症严重者金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。

胸腔积液：

单侧胸腔积液多为感染在胸膜腔的反映，如结核、肠病毒；

双侧胸腔积液多为全身疾病；

伴有周边肺部病灶者为血行播散型肺炎，是周边的肺炎穿破后导致，多金黄色葡萄球菌，也可能为厌氧菌，后者特点为症状轻，很久后达胸膜，可胸水涂片查到。

23、感染在肺泡不会咯血。

排除支气管扩张感染，引起咯血是因为肺间质感染，病原体主要有真菌、甲型流感、结核、铜绿假单胞菌、军团菌。

由于细菌内毒素的作用，休克提示革兰氏阴性菌感染，偶尔为金黄色葡萄球菌及军团菌。

出现急性呼吸衰竭提示军团菌、衣原体、隐球菌、肺孢子菌、细菌中的肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。

具有传染性的有咳喘症状的疾病中传染快的有衣原体、百日咳，传染相对慢的有甲型流感、结核、支原体。

年轻人迅速出现喘息的有：肺孢子菌、甲型流感、结核、过敏。

同时出现急性上呼吸道感染表现的提示肺炎衣原体；

出现皮疹提示支原体；

出现脑炎提示隐球菌；

出现肝炎提示 Q 热。

24、痰培养包括下呼吸道标本，用于肺泡型肺炎；

间质型肺炎及非感染性肺部病变要组织活检如经支气管镜或经皮肺穿刺活检留取肺组织，因为病变有肺间质，故留取痰意义小；

痰中病原体为感染的 ：曲霉、奴卡菌、军团菌、支原体。

血培养用于血流感染及革兰氏阴性菌感染等，涂片检查应包括涂片查细菌、真菌。

支原体、衣原体确诊需要血清特异性抗体检测（急性期和恢复期双份血清特异性抗体滴度呈≥4倍增长）、核酸检测、培养；

军团菌确诊需要分离培养、军团菌I尿抗原检测、急性期和恢复期双份血清嗜肺军团菌l型特异性抗体（IFA 法或 ELISA 法）滴度呈≥4倍变化。

肺炎链球菌确诊需要直接涂片镜检（革兰氏染色）、常规培养、肺炎链球菌尿抗原；

病毒确诊需要核酸检测、病毒抗原检测、病毒分离培养；

真菌确诊需要涂片镜检、真菌培养、隐球菌荚膜多糖抗原。