【骨麻征途】从急诊室到手术室:髋部骨折患者的镇痛

2022
01/14

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古麻今醉
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要实现REAS,还有很长的路要走。

编译: 黄兴帅、王娜 ;点 评:袁红斌    海军军医大学附属长征医院     

髋部骨折的患者通常在术前会先经急诊诊断和入院。研究已证实髂筋膜间隙阻滞(FICB)和股神经阻滞(FNB)能减少疼痛和急性精神症状的风险,尤其是在骨折早期。最新的解剖学研究为髋关节疼痛提供了新的认识,保留股四头肌肌力的镇痛技术,如髋关节囊周围神经丛阻滞(PENG阻滞)也被广泛讨论。在急诊到手术室的漫长道路上,究竟何者更能给患者带来益处呢,本期带来《Current Opinion in Anesthesiology》的一篇综述,一起探讨髋部骨折患者从急诊到手术室前的区域麻醉镇痛方案和最新进展。 

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髋部骨折患者往往首先进入急诊室(emergency department,ED)。到2025年,全球髋部骨折患者的数量估计将增加至260~730万,到2050年将增加至450~2130万。有效的早期镇痛可显著降低与髋部骨折相关的发病率和死亡率。在ED中及早的实施多模式镇痛对于髋部骨折患者围术期管理的初始阶段和术前优化至关重要。早期进行镇痛可以减少谵妄的发生和阿片类药物的使用及相关副作用。十多年来,外科和麻醉指南都推荐在髋部骨折患者中使用神经阻滞。

髋关节的感觉和伤害性刺激神经支配

髋关节疼痛是一种复杂的现象,它源于携带痛觉和本体感觉的游离神经末梢受到有害刺激。近期的解剖学研究阐明了髋关节周围感觉神经分支的排列和解剖位置,及其感受器的神经解剖学分布。支配髋关节前部的感觉支来自腰丛,即股神经、闭孔神经和副闭孔神经(图1)。股神经的末端神经分支主要存在于髋关节前囊的外侧,而闭孔神经的末端分支支配上内侧和下内侧的象限。5~54%的解剖标本存在副闭孔神经,当存在时,该神经支配髋关节前囊的内侧和上内侧象限。髋关节的后方由坐骨神经和骶神经丛的分支支配,如上、下臀神经和股四头肌的神经。髋关节周围的感觉感受器的分布是不同的。感觉感受器包括机械感受器和痛觉感受器或对有害刺激(如髋部骨折)有反应的自主神经末梢。免疫组化研究表明,痛觉感受器的最高密度位于髋关节前囊的上侧。髋关节后囊的痛觉感受器较少,而且它们在解剖学上的分布不同。此外,在髋臼上唇也发现了较高密度的痛觉感受器,而在髋关节周围的韧带中,痛觉感受器稀少且位置不一。这些新的解剖学发现为发展髋关节镇痛技术提供了基础。

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图1 髋关节前部的神经支配 

常用的区域阻滞镇痛技术

髂筋膜间隙阻滞 

髂筋膜间隙阻滞(FICB)是一种成熟的髋关节手术镇痛方法(图2),这种技术的镇痛效果是基于局麻药在髂筋膜下的扩散,以达到阻滞股神经和股外侧皮神经的目的,同时也可阻断近端的闭孔神经(有研究结果不一致)。 

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图2 腹股沟上髂筋膜间隙阻滞的探头位置和超声解剖 AIIS:髂前下棘;DCA:髂回旋深动脉;IO:内斜肌;TA:腹横肌。  

FICB已经使用标记定位和阻力消失技术进行了几十年。随着超声的引入,人们发现,没有超声引导的 “盲目”注射往往不能在合适的平面上进行。超声引导下的腹股沟上技术已经取代了“经典”的腹股沟下技术,因为它能更稳定地到达腰丛。因此,与腹股沟下注射法相比,腹股沟上注射法的镇痛效果更好。

缺点:因为注射部位远离主要神经血管结构,血管内注射或神经损伤并不常见,所以总体而言,FICB的并发症很少。最常报道的并发症包括注射点的血肿和局麻药的全身毒性。即使在老年患者中(该技术最常见的受益者),注射0.25%左布比卡因30ml,局麻药的血浆浓度也低于毒性阈值。虽然不能监测或保证局麻药向腰丛近端的扩散程度,但这种技术的镇痛效果已被充分证明。 

股神经阻滞 

股神经阻滞(FNB)包括在股神经周围和包裹股神经的分叉髂筋膜层之间注射局麻药(图3),识别股神经内侧的股动脉有助于识别股神经。理想情况下,局部药应注射在股动脉分叉处的头侧,这样可使之更多的向近端扩散,覆盖支配髋关节囊的分支,由此带来更好的镇痛作用。

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图3 股神经阻滞的传感器位置及超声解剖学研究。

FA:股动脉;FN:股神经;FV:股静脉。 

缺点:与FICB相比,FNB有较高的神经损伤或血管内注射的风险。因此建议使用超声引导、神经刺激器和压力监测。局麻药在股神经周围的扩散可以通过超声确认,但闭孔神经和股外侧皮神经没有被阻断,而股外侧皮神经阻滞可以为手术的皮肤切口提供镇痛。 

髋部骨折患者FICB及FNB 

在最近更新的Cochrane系统综述中,Guay等人认为髋部骨折患者的周围神经阻滞不仅可以减少疼痛,还可以降低急性精神混乱状态的风险、肺部感染的风险和提前下床活动的时间。该系统性回顾在定量分析中涵盖了1980至2020年的43项试验,其中21项使用了FICB, 22项使用了FNB。Wan等人最近的一篇综述文章纳入了27项随机对照试验,显示FICB在老年群体的髋部骨折治疗中优于静脉注射吗啡;FICB降低了阿片类药物的消耗,降低了疼痛评分。通过置入导管连续输注局麻药可以为病人提供更稳定的镇痛。Rasappan等人的一项回顾性匹配病例对照研究也证实,连续的FICB减少了术后的阿片类药物消耗,且无并发症。 

然而,与没有接受区域阻滞的病人相比,FICB在一定程度上延迟了术后康复。在一项前瞻性队列研究中,Stephan等人没有发现阿片类药物消耗的差异;也没有发现通过单次注射或连续导管的FICB在阿片类药物消耗和疼痛评分上有什么不同,因此没有足够的证据来推广连续导管技术。还有一项研究报告称,在髋部骨折术后3-6个月,接受FICB镇痛治疗的患者术后慢性疼痛减少。当手术等待时间超过有效的单次阻断时间时,放置导管进行长时间的镇痛可能是有用,但是这种方式还没有被正式研究过。FNB需要的局麻药较少,并且由于接近股神经而起效较快。相比之下,FICB是一种依赖容量的肌筋膜平面阻滞,起效较慢,但由于其远离神经和血管,执行起来可能比FNB更安全。此外,FICB还能对覆盖皮肤切口区域的股外侧皮神经提供镇痛。

新技术

髋关节周围浸润 

FICB和FNB是治疗急性髋关节疼痛最常用的区域阻滞技术。然而,它们并不覆盖支配髋关节囊内侧的闭孔神经和副闭孔神经。此外,这些技术导致股四头肌运动无力,限制了它们在加速康复方案中的应用,并可能增加髋部骨折患者的跌倒风险。髋关节囊周围浸润最初是为了治疗髋关节疼痛,作为替代的镇痛方式,提供选择性的关节感觉阻滞。该技术及其改进技术均是在髋臼周围注射局部麻醉药。注射平面在髂腰肌和髋关节前囊的近端插入点之间,目标是股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节支。其类似方法,如:髋关节囊周围神经丛(PENG)阻滞和髂腰肌平面阻滞(图4),在技术细节上有所不同,如探头位置、进针方向和位置,以及推荐的局麻药的用量不同。

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图4 (a)关节囊周围神经丛阻滞和(b)髂腰肌平面阻滞的探头位置和超声解剖。  

关于最佳注射部位(位于髂腰肌肌腱的外侧、下方或内侧)以及由此产生的局麻药扩散的影响还没有标准化。最初由Giro´n-Arango等人在一个病例系列中提出髋关节囊周围浸润用于髋部骨折患者的镇痛。自从描述了PENG阻滞这一方法后,人们对这一技术的应用越来越感兴趣。最近发表的一项小型单中心双盲随机对照试验表明,与接受FNB的病人相比,接受PENG的髋部骨折病人在恢复室的疼痛较少。在这项研究中,接受PENG阻滞的患者股四头肌力量保留得更好,然而,两组恢复质量没有差异。一些案例报告描述了PENG阻滞技术的变化。例如,Del Buono等人报告了10名髋部骨折患者入院后在急诊室接受连续的PENG阻滞,疼痛控制良好,患者在24-48小时后接受手术,72小时后拔除导管。在最近20例无法手术的髋部骨折患者的化学去神经治疗中,关节囊周围技术另一种有前途的应用得到了证实,这种技术可以在不损害股四头肌力量的情况下减轻这一人群的疼痛。

缺点一些病人的深层肌肉筋膜平面可能难以观察到,有时需要使用低频、凸阵探头才能充分成像。此外,针尖角度较大,路径长,可能会导致针体全部进入骨盆,或有股神经和动脉损伤的风险。同样,由于股外侧皮神经位于筋膜深处的浅层平面,并在探头的外侧,靠近进针口,可能会无意中损伤。当使用的局麻药剂量较小时,扩散的位置和范围可能是不一致的。然而,较大体积的局麻药可能会到达股神经的运动分支,导致运动阻滞。目前关于使用PENG阻滞的证据仅限于病例报告,研究表明这些阻滞可能对髋关节骨折后的镇痛有效,但仍需要更多的研究来证实其有效性和安全性。同时需要前瞻性随机对照试验与常用的技术(即FICB和FNB)进行镇痛疗效的比较。 

ED的管理

髋部骨折是痛苦的,需要充分的镇痛,且往往是发生在有多种并发症和有谵妄风险的虚弱病人身上。谵妄也会增加发病率和死亡率,它在老年髋部骨折患者中的发生率为73%。据报道,在患有痴呆症的患者中,发生率甚至更高,达到96%。认知障碍本身就是髋部骨折后疼痛缓解不足的一个风险因素。英国麻醉医师协会建议,髋部骨折患者应在急诊室或手术室接受单次神经阻滞(前提是这之间有6小时的时间)。关于院前使用FICB的安全性和可行性已被证实。然而,这些阻滞大多是通过盲打的技术完成的,在目前超声普及时代,其安全性和准确性是存疑的。随着便携式超声设备的出现,有可能在家中为髋部骨折患者提供高质量的神经阻滞。然而,由于超声引导下的神经阻滞需要技术和专业知识,这些镇痛技术在手术室外的常规应用可能是一个挑战。Garlich等人发表了一项前瞻性队列研究,表明从入院在ED到接受FICB的时间较短的髋部骨折患者,阿片类药物消耗量更少,疼痛更少,更早出院。为了缩短入院到阻滞之间的间隔,应在ED诊断后不久,尽早进行阻滞。理想的情况是,配备一个由麻醉医师或急诊科医生组成的待命小组,小组成员具有超声引导周围神经阻滞技术的专业知识且经过培训,可以在ED为髋部骨折患者提供持续的高质量阻滞。但有些中心无法全天候提供这种服务,而且超声引导的镇痛干预在各中心ED的利用率也是不同的。另一方面,虽然急诊医生可以全天候提供服务,并可以接受培训进行必要的神经阻滞,但是由于接触的机会相对较少,随着时间的推移,知识和技术的下降可能是一个问题。

结论

FICB和FNB可以减少疼痛和谵妄的风险,也可能减少肺部感染风险和提前下床活动的时间。一些专业组织,如麻醉医师协会和美国骨科医师协会在其髋部骨折患者治疗指南中推荐使用神经阻滞。ED可能是提供这些神经阻滞的最佳场所,以确保在骨折早期阶段有足够的镇痛。有针对性的运动保留神经阻滞,如PENG阻滞可能是未来的选择,但还需要进一步的高质量研究来确定其可能的作用和好处。

骨麻征途的点评

关于髋关节手术,术中和术后采取何种镇痛方式,特别是神经阻滞的方式,才能使患者的阿片类药物消耗量最低、疼痛评分最低、最早下床活动、最早出院,已经有很多的研究。

本文不同于以往的研究,关注的是从入院首先进入急诊室甚至更早,在家里的时候,就进行神经阻滞镇痛治疗。多项研究显示,镇痛干预越早,越利于患者的早期康复。提示我们要把术前镇痛完善起来。但这一行为的实施需要有随时待命的小组,小组成员均具备超声引导下神经阻滞技术,这在人员短缺的大多数医院都无法实现。故要实现REAS,还有很长的路要走。

本文分别介绍了传统的髂筋膜间隙阻滞和股神经阻滞,以及较新的关节囊周围神经群阻滞的方法及优缺点。在急诊室内的镇痛,PENG由于不影响运动功能,可能具优势,但仍需更多的临床研究来探讨其安全性和有效性。

编译:黄兴帅、王娜 点评:袁红斌 

原文:     

Garip L, Balocco AL, Van Boxstael S. From emergency department to operating room: interventional analgesia techniques for hip fractures. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Oct 1;34(5):641-647. doi: 10.1097/ACO.0000000000001046. PMID: 34325461.    


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关键词:
阻滞,骨折,镇痛,神经,髋部

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