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【中西合璧】针刺治疗慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的疗效观察

古麻今醉

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慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)涉及泌尿生殖系统疼痛、下尿路症状、心理问题和性功能障碍。

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

背景：

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)涉及泌尿生殖系统疼痛、下尿路症状、心理问题和性功能障碍。它的病理生理学可能涉及神经心理生理学因素的组合，如前列腺炎症、焦虑和压力，以及排尿协同失调。尽管经验性抗生素、α-受体阻滞剂和消炎药在临床实践中是治疗的主要药物，但它们通常只针对疾病的一个方面，与安慰剂相比没有显示出有益的效果。此外，CP/CPPS的缓解仅限于用药期间，停药后疗效趋于消退；长期使用必须考虑不良事件发生率的增加。

长期以来，针灸一直是疼痛治疗的一种非药物方法，持续效果超过12个月，盆腔痛是最常见的适应症。在Cochrane关于CP/CPPS的一项评估20种非药物干预措施的综述中，只有针灸和体外冲击波疗法可能导致症状缓解，并具有良好的安全性。然而，一项有临床意义的分析发现，与假针灸相比，针灸治疗在慢性前列腺炎症状指数（National

Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI）上取得最小临床重要性差异（6分）的人数很少或没有差异。此外，针刺效应的持久性尚不清楚。

材料与方法

研究概述：

本研究在中国各地10家三级医院的门诊部进行。志愿者通过报纸、网站和医院海报招募。这项研究得到了协调中心和每个研究地点的机构审查委员会的批准，该研究方案此前已发表。所有参与者都提供了知情同意。

患者特征：

CP/CPPS由泌尿科医生根据病史、体格检查和实验室检查作出诊断；对每个参与者进行双玻片试验(20例)，收集尿样并表达前列腺分泌物进行分析和培养。纳入标准包括：年龄在18岁到50岁之间的男性，在之前的6个月中有3个月经历过不适或疼痛，但没有感染的证据，并且NIH-CPSI总分至少为15分。有过针灸经历的参与者也可以纳入。

排除标准包括：其他类型的前列腺炎；泌尿生殖系统感染；泌尿生殖道癌病史；膀胱出口梗阻；膀胱过度活跃；间质性膀胱炎；神经源性膀胱；排尿后残余尿量100mL或以上；最大尿流率小于或等于15mL/s；炎症性肠道疾病；影响膀胱的神经功能障碍；精神障碍；严重的心脏、呼吸系统或造血系统疾病；肝或肾功能障碍；或在过去4周内接受CP/CPPS药物治疗的男性。

随机化和设盲

符合条件的参与者通过临床研究中心随机化系统的网络回应系统，以1：1的比例随机分配到针灸或假针灸。随机分组采用大小为4或6的排列区块进行分层。参与者、结果评估者和统计人员对治疗分配不知情，但针灸医生不设盲。

研究干预：

干预方案基于初步研究和专家共识。针刺组采用双侧中髎（BL33）、会阳（BL35）、肾俞（BL23）、三阴交（SP6）穴位。一次性使用的不锈钢无菌针在BL33处插入50-60mm的深度(夹角为30°~45°)。在BL23和SP6处，将针垂直插入25~30 mm的深度；在BL23和SP6处，将针垂直插入25~30 mm的深度，在BL23和SP6处，在BL23和SP6处垂直插入25~30 mm的针。针刺后，除BL33穴位外，其余穴位均采用轻柔均匀的手法(每10分钟一次，每次30秒)，包括提、插、捻、转，以达到得气(疼痛、酸痛、肿胀、沉重或麻木的感觉)。假针刺组在双侧非穴位(BL23、BL33、BL35侧方15 mm，SP6侧方10 mm处进行微创针刺，深度2~3 mm。

两组参与者在随机分组当天开始治疗，并在连续8周内接受20次30分钟的治疗：前4周每周3次(理想情况下每隔一天)，接下来的4周每周2次(理想情况下每2或3天进行一次)。所有参与者在治疗后被跟踪观察24周。

在整个试验过程中，鼓励参与者避免使用药物或其他疗法来治疗CP/CPPS。如果使用了其他疗法，详细信息会记录在随附的用药表上。

患者报告结局指标：

主要结果是有效者的比例，指在NIH-CPSI总分中比基线至少减少6分参与者。

NIH-CPSI评定分别在第1至8周、第20周和第32周进行。在治疗8周(第8周)和治疗24周后(第32周)后立即评估反应；两组之间的差异必须在这两个时间点都有统计学意义，才能得出至少24周的疗效。NIH-CPSI是指南推荐的，公认的、可靠的、有效的CP/CPPS临床评估和研究工具。受试者NIH-CPSI曲线确定总分下降6分为最佳阈值，具有较高的敏感度、特异度和区分临床重要改善的鉴别能力。

GRA和国际勃起功能指数(IIEF-5)评定分别于第4、8、20、32周进行。国际前列腺症状评分(IPSS)、医院焦虑和抑郁量表(HADS)和 EQ-5D-5L评定分别在第8、20和32周进行。峰值尿流率和平均尿流率评估在第8周和第32周。

在治疗前评估参与者对针灸治疗一般疾病和CP/CPPS的期望。使用James和Bang致盲指数评估致盲。依从性是通过计算治疗疗程的数量来评估的。

在整个试验过程中，参与者和结果评估员将不良事件记录在一张表格上，对所有不良事件进行随访，直到解决为止。

统计学方法：

根据之前在相似人群中发表的数据(18例)，预计假针刺组的有效率为46.7%。据估计，440名参与者的样本大小可以提供90%的把握度来检测两组之间17个百分点的差异(63.7% vs 46.7%) ，显著性α水平为0.05 。考虑到5%的脱落率，样本量包括15%的增加。

NIH-CPSI总分较基线的变化采用线性混合效应模型，以基准值为协变量，治疗、就诊和逐次就诊的交互作用为固定效应。同样的方法也用于其他连续变量，如HADS评分和IPSS。参与者对针灸治疗一般疾病和CP/CPPS的期望、依从性和不良事件数据仅用于描述性目的。采用James和Bang指数评价致盲成功率(32例)。使用非结构化协方差模式估计受试者内重复测量的方差-协方差。为了估计两组间主要结果的风险差异，使用具有二项分布和同一性链接的广义线性模型进行后处理分析，该模型包括与Logistic广义线性混合模型相同的协变量。

为了评估初步分析的稳健性，进行了3次敏感性分析。首先，随机缺失假设下的多重归因被用来为缺失基线NIH-CPSI总分和应答数据(SAS Proc MI)生成100个归因数据集。其次，来自以下参与者的数据被排除在外：这些参与者回答说，他们在设盲评估期间接受了假针灸。第三，针灸医生变量被添加为随机效应，以解释针灸医生的聚类。

所有统计分析根据意向处理原则使用SAS，版本9.4(SAS公司)或STATA，版本15.1(StataCorp)进行，双侧P值小于0.05被认为显著。没有对多重比较进行调整；因此，次要结果应该被解释为探索性的。

结果：

1.患者特征：

在2017年10月至2019年4月期间，共有735名男性接受了资格筛查，其中440人被随机分配到针灸（n=215）或假针灸组（n=215），414人(94.1%)完成了试验（图1）。

两组间的基线特征相似（表1）。纳入的参与者的平均年龄为35.8岁(SD，7.9)，CP/CPPS症状的平均持续时间为2.0年(范围为1.0至3.8年)。两组参与者对针灸的期望是相似的。在意向治疗分析中，26名在没有NIH-CPSI评分的情况下退出的参与者被认为是无反应者。在盲法评估中，针刺组1名(0.5%)和假针刺组13名(6.3%)认为他们在第8周接受了假针灸。针刺组和假针刺组的平均治疗次数分别为18.9次(SD，3.9)和19.1次(SD，3.5)；针刺组和假针刺组的参与者分别为94.1%和94.6%参加至少16次调查(≥80%)。

2.主要结果：

在第8周，针刺组的报告者比例为60.6%(95%CI，53.7%至67.1%)，而假针刺组为36.8%(CI，30.4%至43.7%)(调整后的差异，21.6%[CI，12.8至30.4%]；调整后的优势比，2.6[CI，1.8至4.0]；P<0.001) (表2)。

在第32周，针刺组的报告者比例为61.5%(CI，54.5%至68.1%)，而假针刺组为38.3%(CI，31.7%至45.4%)(调整后的差异，21.1%[CI，12.2至30.1%]；调整后的优势比，2.6[CI，1.7至3.9]；P<0.001) (表2)。

敏感性分析显示类似的结果。在8周的治疗期间，组内报告者比例的差异逐渐增加，在第4周左右变得显著，并在治疗后24周的随访中保持不变(图2)。

3.次要结果：

针刺组NIH-CPSI总分较基线的平均下降在第7周超过6分，并持续到第32周，而假针刺组在整个32周期间均低于6分(图2)。从第3周开始，针刺组总分较基线的平均变化明显高于假针刺组，第8周组间差异为±2.5(CI，3.4至1.6)，第32周为±2.6(CI，3.5至1.6)(表2)。NIH-CPSI总分和分量表得分与基线相比，组间差异遵循相似的趋势，即随着治疗期间的减少，在随访期间趋于稳定(图2，底部；图2和补充资料3的表7)。

与假针刺组相比，针刺组中更大比例的参与者报告在所有评估点的GRA都有显著或适度的改善(补充材料3的表8)。在所有评估中，针刺组参与者的IPSS和HADS得分(表明症状得到了更大的改善)和EQ5D-5L总指数(表明疗效更好)有更大的下降。所有评估时间点的IIEF-5评分变化以及第8周的峰值尿流率和平均尿流率的变化均无显著性差异。在两组中，使用其他治疗CP/CPPS的参与者比例相似(<5%)。

4.不良事件：

针刺组发生不良事件20例(9.1%)，假针刺组14例(6.4%)。与治疗相关的不良反应轻微且短暂。两组均未报告严重不良事件。

中西合璧述评

这项多中心随机试验表明，在超过8周的时间里，20次针灸治疗在临床上缓解中到重度CP/CPPS症状的参与者比例与假针灸相比要高得多，尽管两组之间在NIH-CPSI评分上的净差异不大。治疗后疗效可能持续24周。与假针灸相比，针灸还可以改善疼痛、排尿功能障碍、焦虑和抑郁的相关症状以及生活质量，但不能改善性功能障碍。

有效者分析的结果与基于平均症状评分的总体症状改善没有相关性。两组间平均NIH-CPSI总分的差异均小于6分(第8周为2.5分，第32周为2.6分)。尽管针刺组在第8周和第32周时较基线的净变化超过7分，但假针刺组在第8周和32周时的净变化不到5分。在CP/CPPS的一项药物试验中，也发现明显反应和总体症状评分差异之间的不同，这表明一些CP/CPPS的参与者可能比其他参与者对干预的反应更积极。这一差异也表明针灸对CP/CPPS有明显的安慰剂效应。

针刺可通过多种机制缓解CP/CPPS症状。针灸是一种复杂的干预措施，它结合了针刺的神经生理刺激和临床医生与患者之间的互动。穴位刺激可以促进中枢阿片肽(脑啡肽、内啡肽和强啡肽)释放到血液中，从而产生止痛效果并引起欣快感。针刺可以通过抑制外周和中枢伤害性感受器部位环氧合酶的合成来产生抗炎作用。例如，针刺可以降低前列腺素E2的水平，前列腺素E2在CP/CPPS患者中高度表达，其被广泛认为可介导炎症和痛觉的产生。

本试验显示了针灸的长期疗效，并为临床实践和指南建议提供了高质量的证据。未来的研究需要评估这些结果对其他人群和国家的普适性，并确定最有可能从针灸中受益的参与者的特征。

译稿：王纯纯解建

中西合璧述评：宋建钢

原始文献：

Qin Z , Zang Z , Wu J , et al. Efficacy of acupuncture for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes: study protocol for a randomized, sham acupuncture-controlled trial[J]. Bmc Complementary & Alternative Medicine, 2016, 16(1):440.

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