数智分析丨面对DRG亏损病案，医保办要如何分析应对？

2021年即将结束，各DRG/DIP试点城市积极探索地方经验，正式迈入实际付费阶段。值此关键节点，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》同时发布，未来全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。

在改革浪潮下，各医院如何聚焦支付管理，根据院内结算数据对医院医保管理进行针对性优化改进，成为了摆在大家面前的实际问题。今天，我们就从亏损病案出发，和大家一起分析探讨面对这类病案，我们应该从哪些维度分析解决。

01 医院亏损整体透视

在模拟运行期间，如果医院整体处于亏损，说明亏损科室亏损的金额大于盈利科室盈利的金额。所以，为了让医院在DRG付费中不亏损，需要分三步走，先保证全院整体不亏损，再保证科室的不亏损，最后向每份病案拿效益。

究其亏损原因，可以按照这些逻辑步骤去查找问题并迭代优化。

第一，是否有病案首页书写不规范，未能真实反应该病例临床诊疗过程，导致入组错误的情况？若有，通过科室、编码培训、信息化手段优化病案质控规则和流程后，能挽回的损失有多少。

为避免以后出现类似的病案问题，应利用好信息化工具，智能识别错误病案出现的具体类别（主要诊断选择错误、主要手术选择错误、主要诊断编码过于笼统等）、具体科室、具体病组、具体医生，针对问题对症下药，高效精准规避类似问题的产生。

第二，在保证病案首页填写正确的情况下，重点分析亏损金额排名靠前（一般选择TOP10或根据重要性原则进行选择）的科室和病组，从病组次均费用、平均住院日、高倍率病例占比、低倍率病例占比、药耗占比、15日内再入院率等核心指标，与区域该病组平均次均费用和平均住院天数对比，找出影响该病组亏损的主要原因，如果可以应用区域标杆对比则可以精准定位超支原因。

例如某家医院的XR29-其他康复治疗病组亏损过多，原因是所有病组都是高倍率病例占比较高，住院天数远超地区水平。那么，就要对这些病组病例结合病案首页质控情况，医院诊疗流程规范性及费用合理性几个方面进行分析并合理控费。

在DRG付费形式下，医保办承担着医保基金支付的重大职责。但因其人手有限，科室、医疗组、病组情况又纷繁复杂，为提高管理效率，火树为医院提供全面的运营分析系统。首页可看到全院DRG运营整体情况，分科室、医疗组、医生、病例多个维度结合DRG指标横纵向分析，定位超支问题，并可逐层下钻至具体病案。

02 数据助力医保精准定位超支问题

上面我们从宏观逻辑角度分析了为何会出现亏损，那么具体到各个分析维度上，我们又如何通过数据定位问题？

病案质量分析要点

在医保办病例审核中，重点关注几个典型问题：

第一，超支病例中费用明细有手术费，而在病案中未体现手术的情况，这属于操作漏填；

第二，重点关注有主要手术，但却进入到内科组的病例，这部分病例大部分为高倍率病案，结算费用远远低于实际发生费用，是造成院内亏损的主要原因。

第三，重点关注QY病例。QY病例主要因为主诊断和主手术不匹配，一般会被打折支付。例如武汉QY组病例的权重计算方法就是QY病例实际费用/所在MDC例均住院费用×0.7。

同病组不同科室横向分析

针对亏损严重的病组，我们可以以科室为变量，横向对比同一个病组不同出院科室，其数据指标有何不同，我们来看一个例子：

ER31组主要分布在5个科室，我们用5个科室的次均费用与地区该病组的均费做对比，发现呼吸内科、心血管科、急诊重症监护室为结余科室，结核病科和重症医学科虽为该病种的超支科室，应重点关注这些病例。横向对比不同科室的药占比、耗占比，结核病科药占比明显过高，可重点分析该病组的药品结构、出院带药情况。

同病组不同操作横向分析

在DRG分组中，不同病组中会包含多个手术操作列表。例如在LD13中，经尿道输尿管、膀胱手术中，包含经尿道输尿管支架置入术和经尿道膀胱病损电切术两种手术。

我们从下面例子中，可以看到，两种手术消耗的医疗资源相差2倍，经尿道输尿管支架置入术适用于治疗或辅助治疗各种类型的输尿管梗阻及预防和治疗输尿管损伤(尿瘘)等；经尿道膀胱病损电切术适用于表浅膀胱肿瘤、未浸及粘膜下层者，不论其大小、部位和病理分级，均可适用。

这两种手术治疗范围和诊疗方式均不一样，但归到了同一个DRG组，医院需要合理判断不同术式的诊疗规范，最好应用临床路径进行管理，而不应该根据结算金额进行费用管控。

DRG不是一蹴而就的，需要长期监测优化指标，这就对DRG运营系统厂商提出了较高要求。因此，除以上常规分析思路外，医保办还应根据实际运行阶段、院内管理重点，个性化定制分析维度。火树聚集了一批医保、临床、数据、医院管理专家，可分阶段、分层次为医院提供数据咨询服务，这也是驱动火树产品不断更新的重要智力支持。

03 根据管理阶段定制数据分析维度

其实，随着DRG运行的深入，医院管理者需要分阶段划清管理重点。

在模拟运行期，重点关注亏损病案，提高病案质量，在保证医疗质量的前提下，缩减不必要的药耗使用，用临床路径规范诊疗行为；在实际运行期，不仅需要关注亏损病案，也要关注结余情况，树立院内标杆；在运行后期，则应用好DRG工具优化病种结构，发展优势学科，构建区域核心竞争力。

在每个管理阶段，都需要不同的数据维度辅助分析，提供管理决策方向。火树基于医保管理，打造了一套“软件分析+咨询服务”的运营体系，聚集了一支专注于医保数据研究的医院管理分析团队，可分月度、季度、年度为医院出具定制化数据报告，从病案质量、整体运营、超支结余、学科发展、优势病种等多个维度为院内管理提供数据智力支撑，目前已经为50多家医院提供数据运营服务。

未来，火树将从医保支付出发，提供医保结算清单管理、医保智能审核、临床路径管理为分支的一体化运营管理解决方案，助力医院实现高质量发展。

审核人：陈浦兰

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