2021年肿瘤重磅文献大盘点系列之肝癌外科治疗篇

本文转载自“中国医学论坛报今日肿瘤" 

原发性肝癌、胆道肿瘤和胰腺癌都是全球常见的恶性肿瘤，我国的发病率和死亡率位居全球前列，如何提高肝胆胰肿瘤诊断、治疗和研究水平，是近年来的临床关注热点。2021年，肝胆胰恶性肿瘤领域取得了多项新进展，为临床诊疗提供了新的借鉴，为了更好地梳理这些临床进展，促进学科发展，指导临床决策，《中国医学论坛报》特邀领域内权威专家，分享观点。本期我们特邀中山大学肿瘤防治中心陈敏山教授，分享2021年肝癌领域新进展对肝癌外科诊疗策略的影响。

专家简介

2021肝癌领域不平凡，从治疗手段到治疗领域均取得突破

2021年对于肝癌临床研究领域来说是不平凡的一年，在药物治疗、局部治疗、转化治疗及多学科治疗方面均取得了可圈可点的进展。

在药物治疗领域，肝癌药物治疗的发展多年来停滞不前，进展缓慢，而免疫治疗药物PD-1单抗的应用在临床上掀起了联合治疗的新浪潮。PD-1单抗药物不仅单药治疗有效，其与靶向药物的联合也成为如今肝癌治疗的标配。这种“靶免联合”治疗大大提高了治疗的反应率和有效率，并且安全性可接受，使免疫治疗进入药物联合治疗时代。

局部治疗领域，肝动脉灌注化疗（HAIC）与肝动脉化疗栓塞术（TACE）都属于介入治疗范畴，且均是不可手术切除肝癌的首选治疗手段。近年，中国学者对HAIC治疗的方案进行改良，研究显示，含奥沙利铂的FOLFOX方案可以用于HAIC治疗。2021年ASCO年会中发布的两项中国学者肝癌HAIC治疗口头报告均来自中山大学肿瘤防治中心。同时，对于HAIC的技术改进也使得其疗效大大提升，肿瘤体积得以在更短时间内缩小，获得转化手术切除机会。HACI治疗在有癌栓的晚期肝癌患者中也观察到了不错的治疗效果，未来HAIC将与TACE一样有望应用于中晚期肝癌治疗。

在转化治疗中，由于我国大部分肝癌患者在就诊时就已经是中晚期，失去手术切除机会，初诊时可手术切除患者的比例仅为15%-20%。不可手术切除肝癌患者的生存预后远远不及能够获得根治性手术切除的肝癌患者。通过转化治疗将不可手术切除肝癌转化为可手术切除肝癌，以使这部分患者获得与直接手术切除一样的治疗效果，是广大肝癌外科医生的一大目标。随着药物治疗和局部治疗的发展，很多中晚期肝癌患者获得了手术切除机会。目前转化治疗已经成为我国肝癌治疗的热点。2021年，由樊嘉院士作为通讯作者的《肝癌转化治疗中国专家共识》的发布，为我国肝癌转化治疗提供进一步指导。

作为近年来肝癌领域较火热的治疗理念，多学科协作模式现已深入人心，很多肝癌诊疗中心逐渐组建了肝癌治疗多学科团队，形成以外科为主，联合介入、消融、内科、影像、病理等学科相辅相成的多学科诊疗模式，多学科专家共同讨论肝癌患者的治疗方案，共同执行肝癌的多次治疗，避免了以往单一学科反复治疗对疗效的限制。 

肝癌围手术期治疗迎来新机遇

肝癌治疗通常以外科治疗为主，虽然外科治疗能够提供更长的生存，但术后复发一直是困扰外科医生的难题。长久以来，肝癌外科治疗缺乏公认有效的术前新辅助治疗方案和术后的辅助治疗方案来提高肝癌生存率。随着局部治疗和药物治疗的不断进步，肝癌外科治疗迎来了新辅助治疗和辅助治疗的机遇。

术前新辅助治疗方面，中山大学附属肿瘤医院郭荣平教授团队的一项Ⅲ期研究中期分析结果在2021年ASCO年会上作为口头报告发布。结果显示，术前新辅助两个疗程的FOLFOX方案HAIC治疗（FOLFOX-HAIC）可改善超米兰标准的BCLC A/B期肝细胞癌患者的结局。

术后辅助治疗也有很多临床研究正在开展中。正在进行的国际多中心IMbrave050研究旨在评估肝癌术后T+A药物辅助治疗方案的疗效，中山大学附属肿瘤医院是参研中心之一。此外，临床实践发现术后HAIC相较于术后TACE有更多优势，中山大学附属肿瘤医院郭荣平教授团队正在开展肝癌术后HAIC辅助治疗的临床研究，目前中期分析显示效果显著，希望未来该研究能获得重大突破。

不可手术切除肝癌或有治疗新选择

2021年，中山大学附属肿瘤医院石明教授在《临床肿瘤杂志》（J Clin Oncol）发表了一项研究，对比了HAIC与传统TACE作为不可切除的大肝细胞癌一线治疗的疗效和安全性。结果显示，FOLFOX-HAIC与TACE相比，可显著提高患者的总生存。该研究发布后，在国内引起很大反响。这项研究只纳入了国内4家中心，纳入全国更多中心的RCT研究还在继续，目前已经有19家中心报名参加，期待该研究能够顺利开展，为HACI与TACE的疗效对比提供更加确切的临床数据。

免疫治疗逐渐成为肝癌药物治疗主力军

每一次药物研究的进展都帮助肝癌药物治疗提升一个台阶。多年以来，肝癌的药物治疗以单一的TKI靶向药为主，其疗效比较有限。随着免疫治疗药物PD-1单抗的加入，肝癌药物治疗的格局发生改变。免疫治疗不仅是单药治疗有效，更重要的是免疫治疗药物联合其他治疗方式后，其疗效会大大提升，例如PD-1单抗联合TKI单抗的靶免联合治疗、PD-1单抗联合TACE或HAIC。所以免疫治疗已逐渐成为肝癌的主力军。

过去我们只能使用进口PD-1单抗，近年，中国企业自己开发的PD-1单抗也陆续上市。其中，替雷利珠单抗通过结构上的改进，获得了更加稳固的疗效和更好的安全性，已于2021年获得国家批准用于肝细胞癌的治疗。由于替雷利珠疗效确切、安全性好，与进口药相比具有价格优势，目前已在临床被广泛使用，并得到医生和患者的认可。希望中国的民族企业能研发中越来越多像替雷利珠这样的新药、好药，惠及更多中国患者。

肝癌治疗路漫漫，持续突破中感知前路

中国的肝癌外科治疗经过数十年的发展和探索，在技术上已经比较成熟，中国肝胆外科医生的技术水平在国际上也是首屈一指。更重要的是，在手术安全性方面，目前中国一些中心的肝癌手术切除死亡率和重大并发症发生率已接近为零，这对中国患者而言无疑是个好消息。与此同时，微创治疗的广泛应用，例如腹腔镜肝癌切除手术和机器人手术，大大减少了患者的创伤。快速康复外科技术的应用使患者围术期的管理更加合理，大大减轻患者术后痛苦，缩短康复时间。

综合看来，肝癌外科手术已经比较成熟和安全了，但是要进一步提升肝癌治疗效果仍然不易。肝癌术后复发仍然是一个瓶颈，需要其他治疗手段，例如介入治疗和药物治疗，来帮助外科医生进一步提升肝癌术后疗效。基于当前HAIC治疗和药物治疗的发展，肝癌术前新辅助治疗和术后辅助治疗已经看到新希望，相信在未来几年可以取得重大突破。药物治疗方面，目前靶免联合已经成为公认方案。下一个药物治疗热点在哪里？临床学者还在探索。更加有效的药物治疗方案将为中晚期肝癌患者带来更多获益。

另一方面，肝内胆管癌也需要关注。原发性肝癌包括肝细胞癌、肝内胆管癌和肝混合性细胞癌。目前的《中国原发性肝癌诊疗规范》仅针对肝细胞癌，还没有纳入肝内胆管癌。近年，肝内胆管癌的发病率有上升趋势，已经引起国内学者重视。国内已有学者组织撰写发布了《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识》，中国抗癌协会肝癌专业委员会也计划制定肝内胆管癌的全国专家共识，并希望未来能将肝内胆管癌纳入《中国原发性肝癌诊疗规范》，这是一项重要工作，希望能把这个工作做好。

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