出血性成人危重患者的输血策略：欧洲重症医学会的临床实践指南

该指南采纳的大出血的定义为：在24h内使用>10单位红细胞或在6h内使用>6单位红细胞。

1.1输血比率

1.1.1推荐：在创伤导致大出血的危重患者中，与低比率输血策略相比，更推荐使用高比率输血策略（即每输注2个单位浓缩红细胞至少输注1个单位血浆）。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量低。不建议在非创伤性大出血的危重患者中使用固定的高比率输血策略。

总体来看，现有观察性研究认为高比率输血策略可降低早期和晚期死亡率。同时，现有研究中较少观察到高比率输血的不良反应。因此，虽然目前证据有限，但专家组仍推荐在创伤大出血患者中使用高比率输血策略。

1.1.2推荐：对非创伤性大出血的危重患者，不推荐使用固定的高比率输血策略。

推荐等级：不推荐，证据质量非常低。

考虑到非创伤性出血与创伤性出血病理生理学和凝血功能障碍的潜在差异，以及血浆和血小板输注增加对资源的影响，专家组不推荐在非创伤大出血患者中使用高比率输血策略。

1.2血小板

对大量或非大量出血的患者，不推荐使用冷冻保存或冷藏的血小板。

推荐等级：不推荐，证据质量非常低。

标准血小板是指室温20~24°C储存的血小板，冷冻保存血小板是指在-80°C下冷冻，后来在解冻血浆中复构的血小板，在目前极为有限的实验中并没有明确的证据支持或反对在出血患者中使用冷冻保存或冷藏的血小板。（该条并非就是否用血小板建议，而是针对选择不同贮存条件的血小板的建议）

1.3凝血酶原复合物浓缩物（PCC）和新鲜冰冻血浆（FFP）

仅有观察性研究且证据质量非常低（无推荐，证据质量非常低）， 不推荐在大出血患者中使用 PCC 与单独使用血浆。

目前观察性研究中并未表现出使用PCC的明显获益或不良事件（如血栓栓塞），因此专家组既不推荐也不反对使用PCC。

1.4纤维蛋白原

推荐：对因外伤导致大出血的危重患者，不推荐早期经验性使用纤维蛋白原替代治疗。

推荐等级：不推荐，证据质量非常低。

创伤的观察性研究表明，低纤维蛋白原血症与凝血功能障碍以及创伤引起的出血不良预后间存在相关性，但较高的纤维蛋白原水平与死亡率以及血栓形成之间可能存在关联。因此。在早期使用纤维蛋白原时，仍需斟酌。

1.5床旁监测

推荐：推荐行粘弹性或常规凝血测定（血液粘弹性凝血分析包括血栓弹力图、ROTEM和SONOCLOT等），以指导大量出血创伤危重患者的输血。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量低。

2.1.1推荐：对血管手术后非大量出血的患者，推荐以血红蛋白7.5-8 g/dL作为红细胞输注阈值。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量低。

相比于维持血红蛋白在9g/dL，限制性输血并未影响患者预后，同时又减少输血反应，因此在非大出血患者中建议维持血红蛋白在7.5-8 g/dL即可。

2.1.2推荐：对产后非大量出血患者推荐限制性输血，以是否存在休克和可能因贫血导致的症状（例如呼吸困难、晕厥、心动过速、心绞痛、神经系统症状）或血红蛋白< 6 g/dL作为指导，而不是维持血红蛋白在9 g/dL。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量低。

一项针对Hb为 4.9–7.9 g/dL 的产后贫血患者的单项随机对照试验发现，限制性输注红细胞并不会影响患者生活质量，同时又减少静脉血栓形成、输血后脓毒症或感染以及输血反应的发生率，并减少住院费用和节省了输血资源。

2.1.3推荐：对消化道非大量出血的患者，推荐以维持血红蛋白在7 g/dL而非9 g/dL。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量中等。

2.2 血小板

2.2.1推荐：在血小板减少非大出血症患者中，相比于自由输注血小板策略，不推荐使用限制性血小板输注策略。

推荐等级：不推荐，证据质量非常低。

由于缺乏对血小板减少症出血患者的血小板输注阈值进行评估的研究，出血患者中较高与较低血小板输注阈值的临床效果和对资源影响尚不清楚。因此，没有对非大出血患者的输血阈值提出具体建议。目前缺乏评估血小板减少出血患者输血阈值的研究。然而，指南第1部分中提出的建议设定了较低的输血限值，之后无论出血情况如何，都应考虑预防性输注血小板。

2.2.2推荐：对正在接受抗血小板治疗的颅内出血（ICH，自发性或创伤性脑出血）患者，推荐使用限制性血小板输注策略（即不输血小板）。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量中等。

抗血小板治疗效果持续长达10天，导致出血发生率和严重程度增加，在这种情况下输注血小板可能会抵消抗血小板治疗效果，改善止血和结局。然而，接受血小板输注则增加心肌梗死等严重心血管事件的发生率。因此专家组建议不要在使用抗血小板药物的颅内出血患者中给予血小板。

2.2.3推荐:对正在接受抗血小板治疗的非大出血危重患者，对自由输注血小板策略与限制性血小板输注策略（不输血）没有推荐意见。

推荐等级：不推荐，证据质量非常低。

有回顾性单中心研究，比较了使用抗血小板药物的ICH 患者针对胃肠道非大量出血血小板输注策略，未接受血小板输注的患者死亡率较低，心脏事件较少且复发性出血较低

2.3 纤维蛋白原

2.3.1推荐：在心脏手术后，对非大量出血的危重患者推荐经验性使用纤维蛋白原浓缩物，使用固定剂量（2-4 g）或在给予经验性纤维蛋白原剂量后，应用血栓弹力图滴定到纤维凝块硬度，维持纤维蛋白原水平超过凝块形成和血小板聚集所需的1.5 g / dL。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量低。

2.3.2推荐:对其他非大量出血的危重患者，不推荐经验使用纤维蛋白原浓缩物。

推荐等级：不推荐，证据质量非常低。

在心脏手术后出血的患者中使用纤维蛋白原可以减少失血量和血液制品使用量，然而死亡率等其他重要指标方面并没有明确获益，因此在经验性使用纤维蛋白原时仍需斟酌。

2.4 血浆

推荐：对伴或不伴有凝血功能障碍的非大出血患者，没有作出采取自由血浆输注策略或限制性血浆输注策略的推荐。

推荐等级：不推荐，证据质量非常低。

在非大出血性外伤患者中使用自由血浆输血策略（经验性给予2个单位FFP）未显示任何益处，但确实增加了损伤的可能性（例如脓毒症）。但证据质量较差，因此专家组不建议对非大量出血或伴有凝血功能障碍的患者进行血浆输注。

2.5 床旁检测与传统凝血测试的比较

2.5.1推荐：推荐行粘弹性试验或常规凝血试验，以指导大量或非大出血的肝硬化患者、肝移植患者或危重创伤患者的输血。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量低。

在大量出血的肝硬化患者中，两项随机对照试验显示使用粘弹性检测指导输血可减少输血相关的肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、血小板新鲜冰冻血浆输注量，但试验结果可信度有限。

2.5.2推荐：推荐行粘弹性试验或常规凝血试验指导出血性心脏手术患者的输血。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量非常低。

在非大出血性心脏手术患者中，粘弹性试验对临床重要结局的影响存在不确定性，对患者的重要性有限，并且表现出高度的异质性，因此在临床应用时因综合考虑。

2.5.3推荐：推荐进行粘弹性测试或常规凝血测试指导非大量出血的体外膜氧合（ECMO）患者的输血。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量非常低。

   3.1 TXA在创伤性颅内出血患者中的应用

3.1.1推荐：在因外伤出血或疑似出血的危重患者中，推荐尽早（创伤后3h内）使用TXA。

推荐等级：强烈推荐，证据质量高。

具有里程碑意义的多中心CRASH-2随机对照试验表明，与安慰剂相比，TXA可导致出血死亡和总死亡率的小幅但具有临床意义的降低，并且不良影响微乎其微。同时，TXA价格低廉，可以在大多数环境中使用。

3.1.2推荐：在急性创伤性脑损伤和创伤性出血的危重患者中，推荐使用 TXA。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量中等。

使用 TXA 可能不会降低所有患者的死亡率或致残率，但轻度至中度严重创伤性脑损伤（TBI）患者的头部损伤相关死亡率可能会降低，并减少颅内出血的进展。

3.1.3推荐：在蛛网膜下腔出血危重患者中，不推荐使用 TXA。

推荐等级：不推荐，证据质量非常低。

总体而言，在蛛网膜下腔出血的患者中，TAX对死亡率和功能预后的影响不大，专家组认为现有证据不足以提出建议，应谨慎使用。

3.2 TXA在非创伤性颅内出血患者中的应用

推荐：在非创伤性颅内出血危重患者中，不推荐使用 TXA。

推荐等级：不推荐，证据质量中等。

3.3TXA在消化道出血患者中的应用

3.3.1推荐：对消化道出血的危重患者中，建议不要大剂量使用TXA静脉注射（≥4g/24h）。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量高。

3.3.2推荐:对胃肠道出血危重症患者中，不建议小剂量使用TXA 静脉注射或肠内使用TXA。

推荐等级：不推荐，证据质量中等。

大剂量TXA静脉注射的危害具有高度确定性，而其在胃肠道出血中常规使用没有明确的益处。尽管亚组分析表明小剂量/肠内 TXA 可能有帮助，但纳入的研究规模较小且结果不精确；此外，在大多数这些试验中没有报告潜在危害（DVT、PE、癫痫发作）的数据，因此对消化道出血危重患者使用TXA不作推荐意见。

3.4TXA在产后出血患者中的应用

推荐：在产后出血的危重患者中，推荐尽早使用TXA。

推荐等级：有条件限制的推荐，证据质量高。

TXA 可减少产后重症患者因出血而导致的死亡，而不会影响全因死亡率。如果考虑患者可能有明显的产后出血（PPH）或休克体征，应尽早给予低剂量TXA（1g静脉注射），因为来自WOMAN的数据表明，TXA最有可能在出血发生后3hr内有帮助。

3.5 TXA在心脏手术后出血患者中的应用

推荐：在心脏手术后出血的危重患者中建议使用 TXA。

推荐等级：强烈推荐，证据质量高。

可以高度确定的是，TXA可减少出血患者心脏手术后出血量、降低二次手术风险和输血风险，虽然癫痫发作的风险增加，但其发生率很小（< 1%），并且可能具有剂量依赖性，如果以低剂量（< 4 g/24 h）给药，则发病率更低。因此相较于发生癫痫，降低再次手术风险和输血风险收益更大，特别是低剂量给予TXA时。

编译 赵晗燚 校订 万小健