肠外营养安全性管理中国专家共识

         肠外营养（parenteral nutrition，PN）是通过静脉途径为机体提供营养素的临床营养治疗方式，分为完全肠外营养（totalparenteral nutrition，TPN）和补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。肠外营养制剂属于静脉用药，涉及患者群体广泛，处方组分多样，配比复杂等问题，使用不当甚至会对患者造成伤害或死亡，是风险最大的用药方式之一。因此，美国医疗安全协会（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）将全肠外营养列入高警示药品名单。

肠外营养是临床所有科室营养治疗的重要手段之一，可以改善患者营养摄入和营养状况，改善患者临床结局。为提高中国临床医生使用肠外营养制剂的安全性，最大限度地提高肠外营养应用的临床获益，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家，根据我国营养诊疗现状、国内外发表的循证医学证据，结合临床、药学、营养、护理等领域的专家经验和意见，围绕肠外营养的适应证、配制、输注途径选择、并发症处理等方面制定本专家共识。

1、肠外营养的适应证

推荐意见1：

计划进行肠外营养的患者应先进行三级营养诊断，即营养筛查、营养评估、综合评价。可根据患者病情、疾病种类，选择使用验证合格有效的筛查及评估工具，如营养风险筛查2002（nutrition risk screening2002，NRS2002）、微型营养评价（mini nutritional assessment，MNA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养不良筛查工具（malnutrition screeningtool，MST）、主观整体评估（subjective globalassessment，SGA）、患者主观整体评估（patient-generatedsubjective global assessment，PG-SGA）、全球领导人营养不良倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）等。对营养评估为重度营养不良的患者要实施第三级营养诊断，综合评价膳食调查、临床体格检查、人体成分分析、营养代谢检测、营养生化检验指标、重要生命器官功能。（A）

推荐意见2：

肠外营养的适应证包括不能通过肠内途径提供营养素者，或肠内营养无法满足能量与蛋白质目标需要量者。（A）

推荐意见3：

如果通过肠内营养无法满足50%~60% 目标需要量时，应在3~7 d内启动肠外营养。中度或重度营养不良患者，不能经肠内营养达到预期效果时，根据病情和营养评估，应尽早启动肠外营养。所有患者开始肠外营养时，应恢复循环稳定，视代谢紊乱程度予以先期或同步纠正代谢紊乱。（B）

2、肠外营养处方及相容性

2.1 肠外营养处方    

推荐意见4：

肠外营养处方应包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、矿物质和维生素等成分；处方成分和剂量应考虑混合液的稳定性与相容性。（A）

推荐意见5：

根据患者疾病类型和代谢状况，合理选择氨基酸和脂肪乳制剂类型。（C）

2.2 肠外营养的输注方式

推荐意见6：

肠外营养输注时，应将各种营养物质按一定比例和规定程序混合于一个输液袋（“全营养混合液”）后输注，推荐使用工业化多腔袋（包括三腔袋和双腔袋），也可使用医院配制的“全营养混合液”。避免单瓶、多瓶平行或序贯串输等形式输注。（A）

2.3 肠外营养液的相容性

推荐意见7：

肠外营养混合液不可以作为非营养药品输注载体，应避免非营养素药物加入肠外营养液。如果必须加入非营养药品，需要有合理有效的相容性/稳定性评估支持。（C）

推荐意见8：

血糖在正常范围内的患者，应用全营养混合液时，不建议在营养混合液中常规加入胰岛素， 如需补充胰岛素建议使用胰岛素泵静脉单独输注。（C）

3、肠外营养的输注途径

3.1 经外周静脉输注  

推荐意见9：

经外周静脉输注肠外营养液，不建议超过10 d；每日检测、评估穿刺和输液部位血管情况；营养液的渗透压宜<900mmol/L。（D）

3.2 经中心静脉输注

推荐意见10：

肠外营养超过10 d和或输注高渗透浓度（≥900 mmol/L）的患者，推荐经中心静脉途径输注，置管路径包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和经外周静脉穿刺中心静脉置管。（B）

3.2.1 经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管输注  

推荐意见11：

首选经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管实施肠外营养。建议中心静脉置管后常规行影像学检查，确定导管位置，并除外气胸。必须坚持无菌操作原则。（A）

3.2.2 经外周静脉穿刺中心静脉置管输注

推荐意见12：

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally in serted central catheters，PICC）时，穿刺静脉首选贵要静脉。常规经超声引导穿刺，置管后经影像学定位，确定导管尖端最佳位置应在上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处。必须坚持无菌操作原则，规范护理。（B）

3.3 静脉输液港

推荐意见13：

静脉输液港适用于需要长期肠外营养的患者，可采用超声引导穿刺技术辅助穿刺。（C）

4、肠外营养并发症的预防与处理

4.1 导管相关并发症的预防与处理    

推荐意见14：

肠外营养实施过程中，定期更换导管敷料时，注意导管固定是否牢固，有无滑脱、扭曲或裂损，注意置管处有无红肿、渗出等炎症表现。（B）

推荐意见15：

肠外营养实施过程中，应保持导管输液的连续性，评估血栓发生高危患者，避免导管堵塞和血栓形成。(A)

推荐意见16：

肠外营养实施过程中，应严格无菌技术操作，选择合适材质的导管，控制感染发生。(A)

4.2 代谢相关并发症的预防与处理

推荐意见17：

肠外营养实施过程中，应监测血糖水平，预防血糖代谢紊乱的发生。(A)

推荐意见18：

肠外营养实施过程中，应注意预防氨基酸代谢紊乱的发生。(D)

推荐意见19：

肠外营养实施过程中，应注意预防脂肪超载综合征的发生。(D)

推荐意见20：

肠外营养实施过程中，注意监测矿物质和维生素水平，防止微量营养素缺乏或过剩，预防再喂养综合征的发生。(B)

推荐意见21：

长期肠外营养患者，应注意监测肝肾功能变化，预防肠外营养相关性肝病、胆汁淤积、代谢性骨病等的发生。(B)

肠外营养极大地促进了医学营养学科的进步，取得了长足的发展，然而在配制及临床使用等方面存在诸多问题。如何改善我国肠外营养液处方合理性、减少不当配制、规范输注方式，提高临床使用肠外营养的安全性，最大限度地提高临床疗效仍是我国肠外营养所面对的难题，未来继续规范肠外营养安全性管理将进一步促进肠外营养的发展和进步。

      此文由陈付昌整理，感谢中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会相关人员共同努力制定此共识，为临床医护人员开展肠外营养的安全管理做好引导。

      （河南宏力医院急诊科 陈付昌）

参考文献：

      中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.中华医学会肠外肠内营养学分会肠外营养安全性管理中国专家共识[j].2021.8(5):495-502         

（来源：中卫护研院）