房颤后口服抗凝药您吃对了吗？

2022-01-05 10:50 杏林帮官媒

房颤是一种心律失常，发作时心脏的电活动处于紊乱状态。可为什么引起中风呢？

文章转载自：心内科沈成兴主任

房颤是一种心律失常，发作时心脏的电活动处于紊乱状态。可为什么引起中风呢？房颤发生的时候，在电活动紊乱的同时，心脏的机械收缩也发生了紊乱，泵血功能下降，心房内血流淤滞。在血流速度减慢等多种因素作用下，心房，尤其是左心耳内血栓形成的风险大大增加。心房内血栓形成后，一旦血栓掉落，很有可能会随着血液进入并堵塞脑血管，引起相应部位血液供应异常，如果得不到及时的救治，该部位的脑组织会因为缺血缺氧而坏死。"

缺血性卒中是心房颤动最主要的并发症之一，一旦发生对个人的生活质量、生命安全影响极大，也会给家庭和社会带来巨大的负担。对高风险患者，应根据病情特点进行规范的诊治，可大大降低房颤中风的风险。

口服抗凝药分类有哪些？什么是INR？

一般来说，口服抗凝药可以分为：

① 维生素K拮抗剂（如华法林）

② 非维生素K拮抗剂（新型口服抗凝药,如达比加群、利伐沙班、依度沙班）

INR的全称是国际标准化比值，是用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。只需从指尖或静脉采取小量血液，检测血液凝固的时间，就可测得INR了。

INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。这样可以防止血栓形成，例如血栓导致的中风。健康成年人，INR值大约是1.0。有静脉血栓的患者，INR值一般应保持在2.0～2.5之间；有房颤的患者，INR值一般应保持在2.0～3.0之间。

然而，理想的INR值一定要为每一个病人制定个性化指标。当INR值高于4.0时，提示血液凝固需要很长时间，这可能引起无法控制的出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效的抗凝。INR值主要用于华法林抗凝治疗时的疗效监测。

华法林是一种历史悠久，价格低廉的口服抗凝药物，通过在体内对抗维生素K，抑制维生素K参与的凝血因子合成，发挥抗凝血作用，是目前较为常用的房颤卒中预防药物之一。

对于不同患者，该药物有效剂量变异较大，且易受到食物药物影响，使用期间须频繁监测凝血功能。随着新型口服抗凝药物的普及，目前对于非瓣膜性房颤患者，华法林已不作为卒中预防的首选推荐。使用华法林期间，需要定期监测凝血功能，控制INR在2.0-3.0之间。如果INR过低，达不到有效的预防作用；如果INR过高，则增加出血风险。

在开始服用华法林初期，要每3-4天密切监测INR，根据INR及时调整药物剂量。在INR稳定后，监测的频率可以逐渐降低，但也应至少每月监测一次。

服药期间需要注意什么？

（1）部分食物会与华法林产生相互作用，使INR发生波动。这并不意味着不能食用这些食物，而是要保持每天摄入的种类和数量基本稳定。增强华法林作用的食物：主要是富含维生素K的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜、花菜、胡萝卜等；减弱华法林作用的食物：鱼油、葡萄柚、芒果等。

（2）因其他疾病在医院就诊时，尤其是接受新的药物处方及有创操作前，要主动向医生告知自己正在使用华法林。

（3）华法林是抗凝血药物，服药期间应当避免饮酒，避免磕碰，当出现大便颜色变黑、呕血、头痛、视物模糊或出血不止等情况时，应立刻到急诊就诊。但总体来说，如果能在医生指导下，规范应用抗凝药物，对出血风险不必过度担心。

与华法林相比，新型口服抗凝药的作用更加精准、直接，预防卒中效果与华法林相当，但与食物、药物之间的相互作用较华法林少，不需常规监测凝血功能，因此服用时更加方便，对饮食也几乎没有要求。对于服用新型口服抗凝药的患者来说，INR值并没有太大意义。由于个体差异及凝血状态的不同，服用新型口服抗凝药后INR值并不稳定，也不能代表抗凝疗效。

当然，这并不意味着监测毫无意义，对于服用新型口服抗凝药后INR显著增高（如超过3.0）的患者可能有必要调整药物剂量，减少出血风险。强调一点，对于瓣膜性房颤或瓣膜置换术后房颤患者，华法林仍是目前唯一的选择。

两种口服抗凝药之间的转换注意事项：

①华法林向新型口服抗凝药转换，若 INR ≤ 2.0，可立即开始新型口服抗凝药治疗；INR在 2.0～2.5之间，可立即或次日开始新型口服抗凝药治疗；若 INR>2.5，需考虑实际 INR 值及华法林半衰期（华法林 36-48 h），评估 INR 值回落至正常区间的时间。INR ≤ 2.0，可考虑使用达比加群；INR ≤ 2.5，可考虑用依度沙班；INR ≤ 3，可考虑用利伐沙班。

②从新型口服抗凝药向华法林转换，需要注意卒中风险。由于华法林需要 5-10 天才能达到治疗范围，因此在这过程当中，新型口服抗凝药和华法林是同时服用的。因此在这一个月内，INR 达到稳定之前，需要连续加强监测。