66岁男性，膝关节置换术后+ 2型糖尿病+少尿性AKI

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(教学病例）

66岁男性，2018年5月24日因少尿性AKI就诊。患者在4月1日行左侧全膝关节置换术，术后3周出现疼痛、红肿，诊断为链球菌感染导致的脓性关节炎，开始服用氨苄西林舒巴坦，并接受静脉抗生素和物理治疗。4 周后，改用口服抗生素，在本次就诊前抗生素疗程为 6 周

患者有肥胖、2型糖尿病和高血压病史。基线Scr为 1.1 ~ 1.3 mg/dl，eGFR 56 ~ 60 ml/min/1.73m2，无微量白蛋白尿。在膝关节置换术后理疗期间，患者每天口服卡格列净（300mg），呋塞米 （80 mg）和依那普利 （5 mg）。在使用卡格列净五天后，Scr 上升至 6.8 mg/dl。入院前，患者有轻度腹泻病史，每日 2 次，归因于使用抗生素，但艰难梭菌测试结果为阴性。本次入院两天后，肾功能恶化，开始进行血透

既往史：近期没有低血压病史，没有使用 NSAID 或其他肾毒性药物

体检：身高 70 英寸，体重 386 磅，BMI 55，BP 139/80 mmHg  

实验室检查：

• BUN 52 mg/dL，Scr 6.8 mg/dL；尿红细胞 30–49 Rbc/hpf，尿蛋白/肌酐 2.0 gm/gm，尿白蛋白 （-） 

• 尿糖 >500 mg/dL，尿钠 32 mEq/L， FeNa 4.4 

• 血钠 131 mEq/L，血钾 5.5 mEq/L，血糖 128 mg/dL 

• AST 18 Iu/L; ALT 22 Iu/L ; 胆红素 0.8 mg/dL

临床考虑急性感染后肾小球肾炎或急性间质性肾炎，做肾活检明确诊断

1

光镜

肾小球有轻度系膜增生，15-20% 的小管间质纤维化。近端小管上皮细胞肿胀，有大量的等距空泡样变，PAS染色下见小管上皮细胞胞浆内有少量颗粒状糖原沉积， 油红 O 染色显示一些近端小管中存在少量脂质沉积物

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

渗透性肾病（考虑为卡格列净所致）

随访

停用卡格列净，继续透析 2 周后，肾功能逐步恢复，出院时肌酐为 1.2 mg/dl 

六月后实验室检查结果：BUN 25 mg/dL，Scr 1.29 mg/dL；尿红细胞 3–5 Rbc/hpf，尿蛋白/肌酐 （-），尿白蛋白 （-）；血钠 139 mEq/L，血钾 3.8 mEq/L；血糖 200 mg/dL

渗透性肾病

 是一种组织病理学诊断，特征是肾小管上皮细胞肿胀、细胞质内大量空泡， 形成“透明细胞”样外观，电镜下小管上皮细胞内大量圆形或椭圆形空泡，其内可以有少量非结晶性电子致密物（见下图） 

 缺血性损伤也可以导致细胞空泡，但往往伴有细胞坏死、核脱落

 渗透性肾病是由于一些特殊溶质通过胞饮作用进入细胞质，聚集于溶酶体，使之变大，形成空泡。而不是细胞内溶质的“渗透”作用将水吸入上皮细胞 

多累及近端小管直段（S2 和S3)，严重时也可以累及近曲小管（S1段）

 导致渗透性肾病的常见药物如下

经活检证实的使用 SGLT2 抑制剂导致渗透性肾病的病例共5例 

a. 年龄从 41 岁到 66 岁不等，所有人都患有糖尿病和高血压 

b. eGFR 分别为79、59、56-60、36 和 27-32 ml/min/176m2

c. 3 名患者使用达格列净，1 名使用卡格列净，1 名使用恩格列净 

d. 停用SGLT2 抑制剂和支持治疗后，4/5 患者的肾功能恢复回到基线

 研究发现暴露于 10% 葡萄糖溶液可以导致渗透性肾病。糖尿病肾病患者本身就尿糖增多， SGLT2 抑制剂阻断近端肾小管S1-S2段葡萄糖转运，导致S3 段肾小管接触大量葡萄糖，产生渗透性肾病。吸收到细胞中的葡萄糖刺激醛糖还原酶表达增加，产生更多山梨糖醇和果糖，同时代谢果糖的酶-果糖激酶也增加，持续产生糖原和脂质， 导致氧化应激、尿酸积累、肾小管损伤和局部炎症 

 在本病例中，近端小管中的醛糖还原酶（图D）和果糖激酶（图E）表达也增多

上期发散性思维的问题

以下两张电镜照片，哪张是人的近曲小管，哪张是近直小管？

回答

近曲小管是指近端小管S1段，刷状缘长，线粒体多而大，内吞的溶酶体明显，基底侧质膜广泛内陷

近直小管是指近端小管S2和S3（二者在人组织内较难区别），刷状缘变短，线粒体较小， 溶酶体的电子密度极高， 过氧化物酶体增多，基底外侧内陷稀疏

本期发散性思维：

糖尿病，尤其是糖尿病酮症酸中毒会导致Armanni-Ebstein (AE) 病变，也是渗透性肾小管空泡变性，其病理特征有特殊之处？

参考文献

1. Kidney Int Rep. 2019; 4: 1085-1093

2. J Endocrinol. 1993; 139: 329-337

3. J Hypertens. 2020 Mar;38(3):456-466

4. Int J Biol Markers. 2017 Oct 31;32(4):e461-e466

5. Kidney Int. 2008 Jul;74(1):115-25

6. J Am Soc Nephrol. 2008 Mar;19(3):600-14

7. J Am Soc Nephrol. 2009 Jul;20(7):1623-32

By 肾世风云·Haiyang

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