罗东教授​：妊娠高血压综合征患者的麻醉管理

子痫及子痫前期是一种妊娠期特发性疾病。美国发病率约占妊娠的6%~8%，在我国的发病率约占妊娠9.4%~10.4%。约25%的患者在没有确诊或未经治疗的情况下可发展成重度子痫前期或子痫，严重时可影响多个器官系统，包括凝血系统、肝肾功能异常以及引发抽搐。

10% -15%的孕产妇死亡直接与子痫前期和子痫相关，是引起孕产妇死亡率增加的重要原因。

死亡的主要原因包括颅内出血、脑梗塞、急性肺水肿、呼吸衰竭、肝衰竭或肝破裂等。15 -20%早产可归因于先兆子痫，并导致新生儿死亡率增加。

研究发现，麻醉医生参与这类患者的围术期多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）团队管理可以有效改善结局。

今天这期课程，罗东教授由病例分析引入了妊娠高血压综合症的麻醉管理，下面就让我们一起来回顾一下本期重点内容。

本期重点

一．麻醉前评估优化

(1) 术前评估、判读患者病情的轻重，寻找喉部或上呼吸道水肿或近期出血的证据，神经系统体征和症状，心肺功能、血流动力学情况以及液体出入量并评估胎儿状况。

(2) 控制高血压，逐步纠正血容量不足，保证足够的尿量，预防癫痫发作。

(3) 判读凝血障碍情况，决定椎管内麻醉是否安全，注意血小板变化趋势。

(4) 考虑使用减轻插管窥喉的高血压反应的相关药物。

(5) 选择麻醉药物， 避免加重肾脏或肝脏损伤。

二．麻醉监测

(1) 常规监测：血压、 心率、氧饱和度、尿量、胎儿宫内状况的监测等。

(2) 有创动脉监测可以准确检测血压和治疗后的血压变化， 并检测血气、电解质、凝血等。

(3) 无创监测(超声、无创心排量监测等)得到应用，如超声在先兆子痫患者中的应用得到了

广泛关注。

(4) 用硫酸镁的患者，最好肌松监测。

三．妊娠高血压综合征的分类及诊断

四．子痫及子痫前期麻醉管理

1. 血压管理

(1) 血压控制目的：

防止颅内出血；防止惊阙；减少重要脏器损害，最终减少胎儿损害，安全分娩。

(2) 降压目标：

①Canadian guidelines: 无合并症者建议目标血压130-155/90-105mmHg

②NICE:建议目标血压收缩压＜150mmHg ，舒张压80-100mmHg

③CHIPS实验：建议目标血压收缩压＜160mmHg，舒张压85mmHg

④中华医学会：未并发器官功能损伤：130-155/80-105mmHg

并发器官功能损伤：130-139/80-89mmHg

(3) 药物控制

① 一线药物：硝苯地平、拉贝洛尔、甲基多巴

目前无相关证据表明哪一类降压药更有效，但甲基多巴：有中枢系统和肝功方面的副作用。

同时，研究表明，钙离子通道阻滞剂可能减少发生胎儿生长受限的风险。

②二、三线药物: 肼苯哒嗪、 哌唑嗪

③每10-20分钟降低10-20mmHg, 避免快速降压。

④避免ACEI及ARB,会导致畸形、羊水过少、胎儿生长受限、骨畸形、动脉导管持续未闭、肺发育不良。

⑤慎用β受体阻滞剂，如阿替洛尔,可能导致胎儿生长发育问题，引起胎儿低体重，低于胎龄水平。

⑥不推荐硝普钠，除非上面三种药物无效。连续输液开始剂量为0.25μg/kg/min,最大增加到5μg/kg/min。胎儿氰化物中毒可在4小时后发生。

2. 急性高血压控制

(1) 治疗先兆子痫

(2) 30~60min内给予一线降压药

一线降压药

①拉贝洛尔: 20mg静脉注射，在20分钟内没有效果再给40mg,以后可每20分钟80mg,最大

剂量为300mg。

②肼苯哒嗪:用于控制严重高血压，它在预防脑出血方面非常有效。当收缩压> 160 mmHg或

舒张压> 105 mmHg时，以5-10mg静注，每隔15 -20分钟给药一次，直到达到满意的反应(舒张压降至90-100mmHg)，注意不要过低，以免影响胎盘灌注。

③硝苯地平:口服10mg, 30分钟后可重复使用，剂量可增加到20mg。

二线降压药

①艾司洛尔：0.05-0.3mg/kg/min 静脉输注。

②尼卡地平：5-15mg/h静脉输注。

3. 急性肺水肿

(1) 可用硝酸甘油降压,以5 ug/min逐渐增大，最大剂量100 μg/min。

(2) 在降压过程中应避免血压的骤降和过度降低，应以每10 -20分钟降低10-20mmHg的速度为宜。

(3) 将目标血压控制在140 - 150 mmHg/80- 100 mmHg。

4. 心力衰竭

(1) 积极抗心力衰竭治疗，治疗药物包括血管扩张药、β受体阻滞剂、利尿剂、强心药物等。扩血管药物包括钙通道阻滞剂、硝酸甘油。

(2) 若经内科各种治疗措施效果欠佳，可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，减轻心脏负荷，挽救孕妇生命。

(3) 麻醉前建立有创动脉及中心静脉，备好血管活性药物，术中防止血压大幅度降低。酌情考虑正性肌力药物及血管收缩药物的使用。

(4) 注意避免子痫患者硫酸镁与降压药同时使用时的低血压，同时注意硫酸镁可强化非去极化肌松药的作用而导致全麻后肌松作用时间延长。

5. 容量管理：

子痫及子痫前期妇女理想的液体策略，没有最佳的建议。目前采取液体限制方式来进行液体管理。由于子痫前期患者的血流动力学参数和生化指标存在较大的异质性。因此，液体管理应个体化,在临床评估的帮助下，特别是在复杂的情况下，采用非侵入性的血流动力学测量方法,如肺超声、经胸超声心动图或脉搏波形监测来综合评估。

(1) 不主张通过静脉内液体负荷来进行容量扩张

(2) 没有出血或其他容量减少的情况下，液体输注速度应限制在60 -125 mL/h (1-2ml/kg/h)液量应限制在10ml/kg,以避免麻醉消退后液体过多导致的肺水肿的风险

(3) 子痫前期患者在区域阻滞麻醉之前不实施液体负荷，如果液体负荷被认为很必要，也最好推迟到麻醉实施后来进行，以避免液体负荷过重的风险。

(4) 在分娩镇痛中，由于使用较低浓度局麻药并控制麻醉平面在T10以下，交感神经阻滞范围有限，对循环影响小，一般不进行容量负荷。

(5) 有创血流动力学监测，以防止液体超负荷、肺水肿等严重并发症的发生。

6. 使用子宫收缩剂需注意的问题:

①缩宫素是首选，注意心血管血流动力学的变化

②缩宫素无效时用前列腺素，建议卡前列素氨丁三醇，注意升高血压及恶心呕吐的风险

③禁用麦角新碱，引发高血压危象，导致先兆子痫妇女的死亡的副作用。

五．超声应用

1. 经胸超声：可发现心包积液，舒张功能障碍和收缩功能障碍

2. 肺部超声：有助于发现肺水肿及心脏衰竭

3. 子痫前期患者由于水肿和肥胖使解剖标志不易触及，应用超声可以辅助定位和探测穿刺深度，有助于实施椎管内麻醉。

六．分娩方式

取决于患者的病情：血压情况、有无抽搐、肺水肿、肝肾功能、凝血及胎儿情况

1. 自然分娩：

(1) 子痫前期、甚至重度子痫前期，均不是剖宫产指征

(2) 患者病情许可，并具备阴道分娩情况下，可选择阴道分娩终止妊娠。

2. 椎管内麻醉

(1) 适应症

① 血小板减少：

普遍认为血小板的最低数不低于75✖109 /L，同时凝血功能无异常，不增加椎营内麻醉血肿的风险；血小板的变化趋势比实际的血小板计数可能更重要，临床上需根据绝对血小板计数、变化趋势、出血的历史、目前有无出血倾向的证据来确定最佳镇痛和麻醉的方法，重度子痫患者血小板至少每6小时重复监测。

②低血压：

椎管内麻醉中，子痫前期患者低血压的发生率和血管活性药物的需求量低于正常产妇。这类患者对儿茶酚胺较为敏感，一旦发生低血压，小剂量的升压药如麻黄碱单次注射3-5 mg,或去氧肾上腺素单次注射50-100μg即可纠正低血压。不建议使用含肾上腺素的局麻药用于硬膜外麻醉，易发生高血压危象。

(2) 优势

①无禁忌症的情况下，椎管内麻醉是子痫前期患者行剖宫产手术的首要选择。

②全身麻醉相比，降低了返流误吸和困难气道的风险，母亲中风以及新生儿窒息的风险更低

③阻滞区域的交感神经抑制所致的血管扩张，有利于控制血压。

④椎管内麻醉，交感神经阻滞可降低血清儿茶酚胺水平，降低子宫胎盘阻力，改善子宫胎盘血流量。

⑤子痫前期患者低血压的发生率和血管活性药物的需求量低于正常产妇。

⑥可用于术后镇痛，术后早期活动，降低产妇血栓栓塞的发生率。

3. 全身麻醉

(1) 优势

①存在椎管内禁忌和紧急情况下，全身麻醉成为唯一选择。一个娴熟的麻醉医生，腰麻需要6分钟，而全麻仅需1.5分钟。

②与椎管内麻醉相比，降低了椎管内操作置管导致硬膜外血肿的风险。

③快速起效的麻醉，迅速有效控制道，相对于区域阻滞麻醉其低血压发生率更低。

(2) 全身麻醉的适应症

①疑似胎盘早剥及胎盘早剥者

②凝血功能障碍

③严重肺水肿、脑水肿

④抽搐后

⑤严重的胎儿宫内缺氧

⑥病情严重危及母亲或胎儿生命需在最短的时间内终止妊娠时

(3) 风险

①困难气道、返流误吸风险增加

②插管和拔管过程中严重的心血管反应，全身麻醉插管和拔管过程中严重的心血管反应，可导致脑出血、颅内压升高、肺水肿等，从而增加母儿的发病率和死亡率，全麻下剖宫产的脑卒中的发生率高于椎管内麻醉

③子宫胎盘血流，插管反应增加产妇血浆儿茶酚胺浓度,进而影响子宫胎盘血流，导致胎儿宫内缺氧

④药物的不良影响，子痫前期,特别是重度子痫前期患者，硫酸镁解痉是治疗的基础。这类患者使用硫酸镁治疗后，不仅使子宫平滑肌处于松弛状态，增子宫收缩乏力发生产后大出血的风险，同时也可导致非去极化肌肉松弛剂的敏感性增加

(4)全麻中需注意的问题

一般产科全麻均要注意的问题

② 做好困难气道的准备

② 预防返流误吸，术前严格禁饮禁食(2小时清饮6小时禁固体食物)、服用抗酸剂、H2受体拮抗剂、促动力剂。使用非颗粒型抗酸药，否则容易导致返流误吸。。

③注意呼吸参数设定，维持呼末二氧化碳。建议呼末二氧化碳维持在一般产妇分娩时的水平，即30-32mmHg,有助于在胎盘循环中氧的解离，以保证胎儿氧供。

④头高子宫左侧倾斜体位，子宫左侧倾斜防止仰卧位低血压，产妇头高位(20-30°) ，增加声门与食道下端的压力差，预防返流。

⑤充分预氧，要求100%氧气、氧流量至少10L/min,紧闭面罩通气，可以通过潮气量法呼吸3分钟或进行4到8次肺活量呼吸来实现。

子痫及子痫前期患者全麻要注意的问题

采用多种方法来减轻放置喉镜和插管及拔管时的心血管反应。

包括使用硫酸镁、血管扩张剂(如硝酸甘油2ug/kg) 、β-受体拮抗剂(艾司洛尔1.5mg/kg) 、短效阿片类药物(如阿芬太尼、瑞芬太尼1ug/kg、芬太尼1ug/kg)和局部麻醉药(如利多卡因1.5mg/kg)等,瑞芬太尼减轻子痫前期患者气管插管血压增高反应的ED95为1.34 μg/kg。

但要注意药物带来的不良反应，如低血压、子宫胎盘血流减少、肺水肿或胎儿低血糖以及增加新生儿呼吸道抑制的风险。子痫前期患者，特别是重度子痫前期患者，往往存在肝肾功能损害，应选择不依赖肝肾代谢的肌松剂,如顺式阿曲库铵等。

七．术后管理:

(1) 有效的术后镇痛有助于子痫前期患者的早期康复、有效减少并发症的发生

(2) 多模式镇痛:除传统的硬膜外及静脉术后镇痛外,腹横肌平面(TAP) 阻滞，可以减轻术后疼痛和阿片类药物用量。

常用的术后镇痛药物包括局麻药、阿片类药物，扑热息痛和曲马多。

非甾体类抗炎药常用于一般患者分娩后镇痛，但不适用于这类患者，有不良反应如高血压危象，加重肾功损害。低血小板综合征（HELLP）、凝血功能障碍患者，不能使用区域阻滞。

(3) 自然分娩患者可实施分娩镇痛：

指征

ASA指南建议:子痫前期产妇，早期甚至在分娩发作之前或病人有镇痛的要求之前，放置硬膜外或脊髓导管以备使用。无子痫发作、颅内高压、凝血功能障碍和血小板严重降低的情况下，椎管内麻醉是分娩镇痛的优先选择，硬膜外镇痛可以减轻产妇的疼痛，改善产妇的心肺功能和新生儿的结局。当存在椎管内镇痛禁忌证时，可采用阿片类药物行静脉镇痛。

优势

①分娩镇痛有助于避免子痫前期产妇因血压高、儿茶酚胺释放等出现的心脑血管并发症，并有效减轻疼痛，有利于母婴安全。

②母儿情况危急要立即剖宫产时，可即刻硬膜外补足药量,避免实施全麻的风险

③子痫前期产妇实施硬膜外镇痛，在避免低血压的情况下，可起到改善绒毛间隙血流的作用，保障胎儿宫内的血流供应。

八．总结

(1)尽可能维持血压稳定

(2)液体最优化

(3)预防子痫发作

(4)注意药物的副作用、预防处理各种并发症等

(5)选择合适的麻醉方法、做好疼痛管理

(6)注意全麻插管和拔管过程中严重的心血管反应

罗东

教授，四川大学华西第二医院。

医学博士、主任医师、教授、硕士生导师。

四川大学华西第二医院麻醉科书记、副主任；

成都市医学会麻醉专委会常委；

成都市麻醉专委会产科学组组长；

四川省医学会疼痛专委会委员；

中华围产医学会产房安全及助产学组委员；

四川省预防医学会孕产期疾病防治分会委员；

四川省国际医学交流促进会麻醉专业委员会委员；

美国辛辛那提儿童医疗中心访问学者。 《四川大学学报》医学版、《华西医学》特邀审稿人、

《中国计划生育和妇产科》杂志编委，

以第一作者或通讯作者发表文章45篇，

SCI论文15篇，授权国家专利3项，

承担四川省、市级课题多项，参编专著3本。

专业擅长：长期扎根临床，擅长危重产科麻醉、胎儿麻醉。