今起!新版医保目录实行,747个药限制支付(附名单)

2022
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赛柏蓝
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今起,新版医保目录正式执行,747个药品仍有支付限制。

今起,新版医保目录正式执行,747个药品仍有支付限制

来源 | 赛柏蓝 

作者 | 遥望

01 新版医保目录实行

12月3日,国家医保局正式发布《2021年药品目录》,并确认新版目录自2022年1月1日起正式执行。2020版医保目录,同步自2022年1月1日起废止。

进入2021年末,广东、浙江、四川等全国多数省份均发布新版医保目录落地文件。

2021版医保药品目录共收载西药和中成药2860种——西药1486种,中成药1374种。另外,还有基金可以支付的中药饮片892种。

其中,西药甲类药品395个,中成药甲类药品246个,其余为乙类药品,协议期内谈判药品按照乙类支付——共275个(含西药213个、中成药62个)。

多省落地新版医保目录的文件均要求,不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类,同时要在2021年12月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网采购。

根据国谈药品的双通道管理政策,现阶段仍在协议期的国谈药品,按照各省安排纳入双通道管理,在院内和符合资质的零售药店均可进行医保报销。

据赛柏蓝梳理,从谈判药品的协议有效期来看,有的药品有效期是两年,从2022年1月1日至2023年12月31日,有的药品协议有效期还剩1年,主要是去年谈判成功的品种,其有效期从2021年3月1日一直到2022年12月31日。

进一步来看,275个谈判药品(含西药213个、中成药62个),其中233个有支付限制(西药201个,中药32个)。

支付限制主要有患者、限适应症、限二线用药、限发病时间、限使用时段(如手术前后)等。

随着新版医保目录的落地,地方医保增补也进入收尾清理阶段——各省级医保部门需加快原自行增补品种的消化工作,确保2022年6月30日前完成全部消化任务,到6月底,我国基本医保用药范围基本统一。

02 747个药有支付限制

值得注意的,在新版医保目录中,国家医保局取消了丹红等30种药品的医保支付限制,恢复至按照药品说明书报销——医保支付限制政策开始松动。

但是限定医保支付范围,对于用药安全、维护医保基金安全,防止药品滥用仍有重要意义。 

根据赛柏蓝的最新梳理,有747个医保内药品仍然需要注意支付限制——报销需满足一定的限定条件。

具体来看,新版医保目录2860个药品中,233个谈判药品有支付限制(西药201个,中药32个);西药部分316个西药限制患者和适应症使用,中成药部分72个中成药限制患者和适应症使用;18个药品限制儿童、新生儿使用(西药11个,中药7个);13个药品限制支付保险(西药11个,中药2个);53个西药限二线用药,40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用;另有两个中药饮片(红参、红参片)仅限临床危重患者抢救。

其中限定工伤保险支付的药品有A型肉毒毒素、人用狂犬病疫苗(Vero细胞)、人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞)、人用狂犬病疫苗(鸡胚细胞)、人用狂犬病疫苗(人二倍体细胞)、胸腺法新、氨基葡萄糖、氢醌、疤痕止痒软化乳膏(软化膏)9个,工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。

限生育保险基金准予支付费用的品种4个,分别是益母草注射液、地诺前列酮、卡前列素氨丁三醇、米非司酮 米非司酮Ⅱ。

03 多项支付限制需注意

具体来看,上述支付限制主要是指:

1.“备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情合理用药

2.“备注”一栏标注了二线用药的药品,支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品,是生育保险基金可以支付的药品,城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

另外,中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香,“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。

在中药饮片部分,不得纳入基金支付范围的中药饮片有:

阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车。

各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。

不得纳入基金支付范围的中药饮片”包括药材及炮制后的饮片。


 附:2021版医保目录药品支付限制汇总

1、316个西药限制患者和适应症使用

421641006018901

92341641006019100

7721641006019198

88851641006019394

2091641006019583

2、72个中成药限制患者和适应症使用

16651641006019666

3、53个西药限二线用药

39371641006019869

4、40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用

11341641006020018

5、233个谈判药品有支付限制(西药201个,中药32个)

16071641006020451

39421641006020720

11311641006020938

35541641006021137

6、18个药品限制儿童、新生儿使用(西药11个,中药7个)

70281641006021319

31991641006021370

7、13个药品限制支付保险(西药11个,中药2个)

9061641006021479

72701641006021590

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关键词:
适应症,中成药,医保,目录,名单

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