编码日志 | 新一期知识分享，病案人快来收藏！

注：以下问题的答案只专注于问题本身，读者朋友们若有其他疑惑，欢迎留言区提问互动，后续文章问您解答。

患者误服盐酸伐昔洛韦片半小时，眼周及脑门可见明显红色出血点，如何编码？

建议编码至：

T37.500抗病毒药中毒

其他诊断：R23.301皮下出血

损伤中毒外因：X44.X00药物、药剂和生物制品的意外中毒及暴露于该类物质，其他的

解析：盐酸伐昔洛韦片是一种抗病毒药物，适用于治疗和预防单纯疱疹病毒感染。因盐酸伐昔洛韦属抗病毒药物，查询卷三药物化学制剂表：抗病毒药物NEC，T37.5，意外X44.-

颅内多发恶性血管外皮细胞瘤怎样编码？

建议编码至：

C49.000x005头部结缔组织恶性肿瘤

M91500/3恶性血管外皮细胞瘤

解析：颅内血管外皮细胞瘤（HPC)是一种较为罕见的中枢神经系统肿瘤，分级在II～III级。HPC因在临床及影像学上与脑膜瘤有很多相似特征，故曾被认为是血管网状细胞瘤型脑膜瘤血管外皮亚型，但它并非起源于蛛网膜颗粒处的原始脑膜上皮细胞，而是起源于毛细血管的外皮细胞。

编码索引：查找：血管外皮细胞瘤–恶性（M9150/3）-见肿瘤，结缔组织，恶性，查找：肿瘤–结缔组织--头C49.0，核对卷一：C49.0头、面、颈部结缔组织和软组织的恶性肿瘤，与肿瘤部位有出入，参考文献，肿瘤虽属于中枢神经系统肿瘤（C72.8），但结合临床与病理学诊断，认为属于头内的结缔组织的恶性肿瘤。因此建议编码C49，暂时分类于C49.0。

异位妊娠甲氨蝶呤宫颈注射如何编码？ 

建议编码至：99.2901异位妊娠化疗药物注射

解析：部分手术记录如下：因异位妊娠行宫颈注射甲氨喋呤，嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位。常规消毒外阴及阴道，戴无菌手套，置无菌巾，窥器充分扩张阴道，暴露宫颈，常规消毒宫颈及阴道各壁后，艾利斯钳夹宫颈上唇，于宫颈3点处注射甲氨喋呤50毫升。根据手术记录建议编码至99.2901异位妊娠化疗药物注射。

编码索引：采用-治疗性物质（局部作用或全身作用）NEC99.29

案例：患者因多发创伤入院，入院后诊断为肺挫伤、创伤性肝破裂、肾挫伤、创伤性液气胸、多发肋骨骨折。腹腔干动脉夹层。入院后第二天，患者突发急性呼吸衰竭。口唇、指端发绀，立即转入重症医学科进行抢救。转入后予呼吸机辅助呼吸、胸腔闭式引流等治疗。临床补充诊断，急性呼吸窘迫综合症。临床医师认为患者在ICU住院主要针对急性呼吸窘迫综合征进行治疗，其对患者的健康危害最大、花费医疗精力更多、所以选择急性呼吸窘迫综合征作为主要诊断。请问急性呼吸窘迫综合征作为主要诊断正确吗？

建议主要诊断选择：S27.301肺挫伤

解析：根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（2016版）针对主要诊断选择的原则，1.多部位损伤，以对患者健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断2.当有明确病因时，应选择病因作为主要诊断。肺挫伤是指钝性创伤作用于肺实质，导致肺间质和肺泡内出血及水肿。主要表现为胸痛、呼吸困难和咳嗽等。可导致严重的肺内分流和低氧血症，严重者导致急性呼吸衰竭综合征，若不能及时纠正，则造成多器官功能衰竭而死亡。综上所述，建议主要诊断选择肺挫伤。

案例：手术记录为术中见C6/C7棘突骨折，棘间韧带挫伤，椎体不稳定，呈半脱位状态。遂行颈椎后路单开门减压内固定术+C6/C7植骨融合内固定术。患者取仰卧位，咬除C3–C7棘突尖部，将棘突骨质剪碎，大量生理盐水冲洗后，留作植骨备用。于双侧C6、C7C侧块及关节突关节间隙以高速磨钻打磨呈粗糙面留置植骨处，并在C6/C7椎弓根螺钉处置入钛棒，加压钳于C6/C7间隙加压后，一枚明胶海绵填充左侧C6/C7左侧椎板下的椎管处以保护硬脊膜，将剪碎的骨质填塞于双侧C6、C7侧块及关节突关节间隙的粗糙面处，并将植骨块压实。请问这一手术如何编码？

建议编码至：

81.0300X001后入路颈椎融合术

03.0900X003颈椎后路单开门椎管减压术

81.62002-3个椎骨融合或再融合

解析：脊柱融合术在编码时应是双轴心分类，分类轴心是脊柱融合的部位和手术方式（入路）。部位在临床上主要类型有颈椎融合、胸椎融合、胸腰椎融合、腰椎融合、腰骶椎融合。手术方式分为前柱和后柱。对于前柱，融和的是相邻椎体（椎间融合）。前柱可以使用前路、侧路和或后路方法。对于后柱，融和的是后部结构（椎弓根、椎板、关节突、横突或“沟”的融合）。后柱可以使用后路、后侧路或侧横路的方法。脊柱融合术在临床上很少单独实施，它往往是其它原脊柱疾病手术后用来维持脊柱稳定性的辅助手术。例如椎体脱位伴椎管狭窄的患者，进行椎体减压、内固定以及植骨融合术时，脊柱融合术作为主要编码，椎体减压手术作为附加编码，本例行“颈椎后路单开门减压内固定术+C6/7植骨融合内固定术”，应编码：

1.后路C6/C7植骨融合内固定术编码：融合术-脊椎的--颈的---后柱，后侧路法81.03（手术为植骨融合，手术部位切除的骨用于移植，省略骨切除术的编码）。

2.颈椎后路单开门减压内固定术编码：探查术-椎间盘间隙03.09

3.融合椎骨的总数为2（C6和C7），故另编码2-3个椎骨融合或再融合81.6200

体质性肝功能不良性黄疸怎样编码？

建议编码至：E80.400X001良性非结合性胆红素血症[Gilbert综合征]

解析：体质性肝功能不良性黄疸又称Gilbert综合征，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，病人主要为青少年，男性多见。

编码索引：胆血症-吉尔伯特E80.4

案例：患者因“乏力纳差15余天，皮肤巩膜黄染10余天”入院，既往有乙肝病史3年，门诊以“肝衰竭”收入院。完善相关检查，明确诊断后予以护肝退黄，降酶利胆、利尿、促进肝细胞生长、抗病毒感染等对症支持治疗，病情好转后出院。临床医师书写主要诊断：慢性肝衰竭，其他诊断：慢性重度乙型病毒性肝炎，请问上述主要诊断应该如何选择？ 

建议主要诊断改为：B18.100×001病毒性肝炎乙型慢性重症。

解析：肝脏作为人体的重要器官之一，因其具有合成、解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能。当受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭。目前在我国，引起肝衰竭的主要病因仍然是肝炎病毒主（要是乙型肝炎病毒，约占80-85%）。根据“病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。”本例明确“慢性重症病毒性肝炎乙型”为患者慢性肝衰竭的病因，所以应当选择病毒性肝炎乙型慢性重症作为主要诊断。

编码索引：肝炎-病毒--慢性---型----乙B18.1

Dercum病怎样编码？

建议编码至：E88.200x005痛性肥胖病[德尔肯病]

解析：Dercum病又称痛性肥胖病,是一种皮下组织不常见的疾病，主要表现为超重或肥胖，并伴有脂肪组织的疼痛。

编码索引：肥胖症-痛性E88.2

外阴炎性肉芽肿编码是L92.901皮下组织肉芽肿，对吗？

建议编码至：N76.8外阴炎性肿块

解析：肉芽肿（granuloma）是由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。本质是迟发超敏反应所致的炎症，免疫应答中起作用的主要是巨噬细胞和上皮样细胞。因此肉芽肿可定义为巨噬细胞及其衍生细胞（如上皮样细胞，多核巨细胞）的聚集，伴随或不伴随其他炎症细胞的出现。外阴是女性外生殖器，指女性生殖器官的外露部分，包括：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭、前庭大腺、前庭球、尿道口、阴道口和阴道瓣，其上界为阴阜、下界是会阴，两侧居两股内侧。

编码索引：病-外阴（非炎性）--炎性NECN76.8

患者血管畸形注射平阳霉素这个操作怎么编码？

建议编码至：99.29注射或输注其他治疗性或预防性药物或39.92静脉注射硬化药

解析：平阳霉素（pingyangmycin，PYM），是一种广谱的抗肿瘤药物，结构类似于博来霉素A5，利用副作用治疗静脉畸形，引起病灶局部硬化从而达到较好的治疗效果。PYM在机体中其能诱导细胞凋亡，导致病变部位血管内皮细胞水肿、变性、坏死、血管壁增厚、管腔狭窄、管壁结构消失，最终闭锁。

PYM对静脉内皮细胞增殖的抑制作用，浓度及作用时间密切相关，PYM的浓度越高，作用于静脉内皮细胞的时间越长，对内皮细胞增殖活性的抑制作用越大。PYM水溶剂瘤腔注射后，往往随血液循环流失较快，局部滞留时间较短，难于充分发挥药物有效的治疗作用，并可通过静脉流入全身各组织器官，从而导致疗效降低井增加不良反应。

PYM在治疗面颈部低回流型血管畸形，特别是I、II型及黏膜表面的静脉畸形疗效较好。现临床上多以平阳霉素8mg、地塞米松5mg及1%利多卡因2mL溶于6～10mL生理盐水中配置成2mg/mL的溶液治疗面颈部静脉畸形；具体用量及注射方法根据病变的大小、部位及患者年龄进行调整。

综上，是利用它的副作用起到硬化畸形血管作用，类似硬化剂作用。不能明确到具体注射部位的建议99.29；注射在腔内静脉为39.92。

编码索引：注射-硬化性物质NEC99.29--静脉NEC39.92

本期编码日志就分享到这里，读者朋友们若有其他疑惑或更多问题，欢迎留言区提问互动！

打赏