CCI创新周讯 | 心血管病最后的战场，心衰器械治疗的黄金十年（中篇）

编者按

心力衰竭由于预后差、治疗手段有限、患者死亡率高等特点，被称为心血管病的最后堡垒。近些年来，在攻克心衰的坎坷征途中出现了一些新技术和新器械。我们将连载CCI二期学员陈阳博士的文章《心血管病最后的战场，心衰器械治疗的黄金十年》，为我们介绍心衰治疗的未来景象。敬请期待！

(3)心衰的器械治疗需要全面的综合方案

心脏的正常功能，依赖于规律的心电节律使得心肌规律收缩、正常搏动泵血。当急性或慢性心衰发生时，心肌功能失调体现在三个方面：心脏结构（心肌与瓣膜）异常，电活动紊乱、心肌收缩能力减弱（心脏的机械活动）导致泵血失能。而心衰的器械治疗正式分别针对以上三方面，解决方案呈现了多样化组合特点，临床中的应用需要根据患者的疾病发展阶段、发病具体情况与合并症选择相应的器械。

从发病阶段而言，心衰早期重在患者管理与风险因素预防，器械手段更多用于远程监护与患者依从性管理。从电学与机械动能的器械类别角度，有着同样的短期过渡治疗与长期植入治疗的需求。心衰进展期由于慢性心衰频繁急性发作与再住院、心原性猝死的短期高风险，都有巨大的过渡治疗（短期VAD与WCD）的需求；同样，在心衰终末期也有着替代治疗（长期VAD）与长期治疗（ICD）的共同特点。（见图2 中的“心衰病程阶段”与“器械治疗方式”）。

图2. 心衰病程演变与治疗地图

①结构学（心衰的结构改善）：冠心病→缺血性心肌病→心衰的疾病谱演变催生结构心脏病产业迭代

由于心衰的一大部分患者为冠心病导致的缺血性心肌病，心室扩大后导致的有症状相对性二尖瓣返流（又称功能性二尖瓣返流，FMR），二尖瓣修复器械实际主要治疗的是心衰患者。近年来的经皮二尖瓣修复市场崛起，从另一角度显示了国内心衰患者的极大需求。而近年急诊STEMI介入的发展，也显示了我国急性心衰最大原发病治疗的巨大临床需求。

随着心衰病程的特点——从左心衰发展到合并右心衰，二尖瓣返流部分患者呈现二尖瓣+三尖瓣返流的进展阶段，由于外科三尖瓣修复手术的高死亡率，极大推动了三尖瓣介入修复的市场发展。

同时，心衰的结构治疗不断发展，逐渐呈现出器械“非标品”的特点，市场中的解决方案可以看到各种结构构型的二尖瓣修复/置换器械，如缘对缘、人工腱索、瓣环成型、各式构型的瓣膜置换等，其他还有针对射血分数降低的心衰(HFrEF)的房间隔分流器，针对左心室腔改构的限制性心包类器械、降落伞等。一方面心衰结构治疗给创新器械尤其是concept层面极大的创新空间，另一方面，由于器械的多样化带来临床样本量的减少，循证医学的证据有待完善，大多数难以全球性规模化成熟的应用于临床。

②节律管理（猝死预防）：缺血性心肌病→心衰的猝死高发催生前端猝死预防需求

心衰是心脏性猝死相对常见的一个病因。30%-50%的心衰患者死亡由心脏性猝死所致，并且在心衰症状加重期间心脏性猝死的发生率有增加。

心衰进程与心脏性猝死发生率相关：随着心衰进展从初期（A、B期或NYHA II）进展到中、终末期（C、D期或NYHA III、IV期）猝死的发生率与概率越来越高。心衰患者的死亡原因中，进行性泵衰竭、意外心脏性猝死和心衰临床恶化发作期间发生的心脏性猝死分别约占心衰死亡总数的1/3。39%心衰患者的猝死被认为是由心律失常引起。

目前，猝死一级预防的时间窗在患者血运重建3个月以后评估考虑植入ICD，而3个月内患者依然是高风险期，左心室功能不全患者（如LVEF≤30%）在PCI或CABG术后早期的死亡率显著更高。对于3个月内短期高风险患者，可选择无创的WCD进行短期过渡性风险预防（3个月内），其后针对具有长期猝死高风险的患者可选择植入ICD。

③机械动能（循环辅助）：急性心衰短期辅助与终末期心衰的长期辅助治疗需求

如心衰进程中的电学异常一样，心衰的机械动能角度的失能也呈现了进展期频发、终末期持续的特点。在慢性心衰的进展过程中，会有多次急性发作，且发作频次随着心衰进程而提高，最终演变为终末期心衰的持续性心功能不全。由于在急性心衰发作很大可能短期（1个月内）恢复，对于循环支持的需求时间窗一般仅需3个月内的短期循环支持，很少需要长期植入型VAD（创伤性的代价与价格综合考量），此临床场景更需要短期VAD的过渡性治疗，当患者恢复后撤机出院，可以不必长期植入。而终末期心衰患者需要长期循环支持，移植或长期植入型VAD是更适合的选择。

// 2. 心衰目标市场空间：急性与慢性心衰

(1)心衰细分需求的患者数量：急性心衰85%，终末期心衰＜5%

图3. 心衰个细分目标市场空间

住院心衰患者中，绝大部分为慢性心衰急性加重或初次急性发作的患者，这类患者占全部住院患者的95%（见图3）。在所有进院心衰患者中，包含三部分患者：

①各种原发病导致的初发急性心衰：包括急性冠脉综合征（以急性心梗为代表）、房颤导致的初发急性心衰，往往就诊于急诊，在我国往往在急诊的胸痛中心直接进行原发病治疗（急诊PCI）。近年来我国心衰的病因构成发生明显变化，瓣膜病（尤其是风湿性瓣膜病）所占比例逐年下降，而冠心病、高血压和扩张型心肌病已成为心衰主要病因。

②慢性心衰急性加重：心衰逐渐恶化的过程中，进展期心衰常有多次急性失代偿发作（见图2 “心衰恶化趋势”的曲线），每次发作可能有多个因素造成，这些患者常有心力衰竭的高危因素（例如高血压或缺血性心肌病）。住院心衰患者的65%有已知心力衰竭，但未达到终末期或难治性心力衰竭的状态[7, 8, 9]。

2019年国家医疗服务与质量安全报告（来自国家医疗质量管理与控制信息网NCLS和全国医院质量监测系统HQMS，共收集2016-2018年1861家三级医院与2151家二级医院的295,230,818例住院患者病案首页数据）显示，全国综合医院心力衰竭患者出院人次2,830,134人次（三级综合医院1272家抽样，总出院67,305,874人次）、832,548人次（二级综合医院1680家抽样，总出院26,441,935人次），平均住院日月8.96-9.64天，每住院人次费用7211.68-12092.71元。[10]我国2019年三级医院出院人次104,830,000人次、二级医院出院83,800,000人次，由此估计，2019年我国心衰总出院约7,046,498人次，我国住院患者中慢性心衰急性加重患者约599万人次，终末期心衰患者约35万人次。

（2）心衰进程中最高发的临床场景——急性心衰

急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，既可以是急性起病（如急性心梗合并急性心衰），也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿(acute decompensated heart failure，ADHF)，其中后者更为多见，约占70%-80%。由图1可见，多数慢性心衰患者在进展期，常因各种诱因（如心律失常、呼吸道感染等）急性加重而反复住院治疗——慢性心衰急性发作，多数经治疗后症状部分缓解而重新转入慢性心衰的进程。AHF是常见急症，常危及生命，对疑诊AHF的患者，必须快速诊断和紧急抢救治疗，在完善检查的同时即应开始药物和器械治疗(VAD)。

AHF有以下特点：

高死亡率高再住院率：AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。我国急性心衰住院患者在住院或出院后3天的死亡率为3.2%，出院后第4天至第一次随访期间的死亡率或再入院率为22.4%。在急性心衰入院后的30天内，2%的患者发生心源性猝死或心肺复苏或室性心动过速/心室纤颤[11]。

发作频次——心衰进程一旦开始住院，住院的频率会增加：一项研究对1987-2006年新诊断的慢性心衰患者的数据统计发现，5年随访期内1077例患者经历了4359次住院治疗。83%的患者至少住院一次，67%多次入院。而且，心衰住院次数越多，则再次住院治疗的概率以及后续住院概率大幅增加。无论什么原因住院治疗的患者1年内的再入院率是60%-69%。接受两次及以上住院治疗的心衰患者，1年内，有60%再次住院治疗，90%由于心血管疾病，60%是由心力衰竭导致[12, 13]。

严重程度——心衰每次住院的死亡率会增加：心衰患者住院治疗本身就是病情恶化的标志，从而增加了死亡率以及早期再住院的风险[11, 14, 15, 16]，心衰住院患者的死亡率是未住院患者的5.22倍（P<0.001）[14]。加拿大医保数据库的分析显示，心衰入院患者中，每次再入院都会导致死亡率上升[16]。在慢性心衰门诊的患者，一旦病情恶化住院治疗，死亡率将显著增加。无论是收缩期或舒张期心衰患者，每次住院后心衰患者死亡率增加已是不争的事实。

AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征，合并心原性休克。AHF治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。

未完待续，敬请期待...

参考文献：

[7]. Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, Lopatin M, Yancy CW; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2007; 153(6): 1021 – 1028. [PMID: 17540205]

[8]. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al.; Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The EuroHeart Failure survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: Patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003; 24(5): 442 – 463. [pmid: 12633546]

[9]. Castro P, Vukasovic JL, Garces E, Sepulveda L. Ferrada M, Alvarado S; Insuficiencia Cardiaca: Registro y Organization. Cardiac failure in Children hospitals: Results of the National Registry of Heart Failure, ICARO. Rev Med Chil. 2004; 132(6): 655 – 662. [PMID: 15332366]

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[13]. Gorelik O, Almoznino-Sarafian D, Shteinshnaider M, et al. Clinical variables affecting survival in patients with decompensated diastolic versus systolic heart failure. Clin Res Cardiol. 2009; 98: 224 – 232.

[14]. Ahmed A, Allman R, Ponarow G, et al. Incident heart failure hospitalization and sub-sequent mortality in chronic heart failure: a propensity-matched study. J Card Fail. 2008; 14: 211 – 218.

[15]. Setoguchi S, Warner-Stevenson L. Hospitalizations in patients with heart failure: who and why. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1703 – 1705.

[16]. Setoguchi S, Stevenson L. Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure. Am Heart J. 2007; 154: 260 – 266.

作者简介

陈阳

陈阳博士，CCI二期学员，CCI金牌导师。曾于北极光创投负责创新医疗器械投资，拥有十余年临床工作与医疗早期投资经验。在进入投资领域之前，陈阳博士曾于国家心血管病中心阜外心血管病医院及北京安贞医院的临床一线工作多年，拥有丰富临床经验及业内资源，曾参与若干个心血管领域的国际多中心学术研究与器械的大规模临床研究、多项创新器械的早期研发。并担任国内多个临床转化中心的创业导师，负责从零到一的赛道选择、战略指导与器械研发顾问，致力于临床需求驱动的中国本土器械创新。

陈阳博士拥有北京协和医学院医学博士学位。

本期策划：沈雳

责任编辑：陈宝麟

本文作者：陈阳

后期制作：汪蕊