创新自由谈 | 冠脉介入医生，术中必须戴口罩帽子吗？

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与其他自然科学不同，现代医学始终处于都「否定与自我否定」的状态，呈现出哲学上所谓「螺旋式上升，波浪式前进」。    

物理、化学中的「金科玉律」特别多，如地心引力，它客观存在，不容置疑，是牛顿在苹果树下偶然听到了天神对话，并且把它传达给世人。    

 医学中也有一些「定律」，但它们除了普适性外，还总有例外：心脏有几根冠状动脉？正常血压值几何？医学中的规律与变数，使得我们必须通过大规模、随机、安慰剂对照的方法来摸索诊疗法则，又不得不在临床实践中，注重个体化方针。     

因此，很多约定成俗的习惯被我们广泛接受：青霉素要做皮试、外科术前要洗手。但有些却一直处于模糊状态，比如，头孢类药物、对比剂类药物要不要皮试？心脏介入手术要不要戴口罩帽子？     

这种问题容易被推向两个极端。有人喜欢搞一刀切：不管有没有真正的获益，皮试必须做，口罩帽子必须戴。这是被现实锤怕了的，是在紧张的医患关系、复杂的人事环境、粗暴的网络生态中，明哲保身的选择。     

还有人喜欢以历史和科学的角度看待问题。其实，越是故事熟悉来龙去脉，越喜欢用发展、包容的眼光看待问题，也越不容易陷入非黑即白的争论。     今天我们就理一下口罩帽子的前世今生。    

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口罩帽子与手术服、手套，并称手术室「四件套」，是减少外科围术期感染的重要手段。     

然而，熟悉医学史的都知道，18世纪前大多数手术都是公开活动。它们甚至像话剧、电影一样，可以通过售票招揽观众。其时，医生们穿着非专业服装，可能是一件他最喜欢的夹克。助手们则用抹布擦拭被污染的刀，而不是清洗。     

1846年10月16日（Ether Days），在首次公开展示麻醉手术的照片中，参与者都穿着商务服装。实际上，手术服、手套、帽子、口罩这四种物件，最先被外科医接触的年份，分别是1876年、1911年、1904年和1919年。常规穿戴则分别在1901年（手术服）、 1930年（帽子）、1937年（口罩与手套）。     

19世纪外科手术场景[由左及右分别是1846年的Ether Days，1880年及1890年]       麻醉医生普遍接受它们的年份，则更为滞后，分别是1919年（手术服）、1948年（帽子）、1957年（口罩）；手套则在1963年后才普遍使用。     

 1900年医护开始戴上了帽子，但并没有口罩；1910年代帽子口罩仍不普及；1940年代，外科和麻醉医生普遍开始戴帽子口罩     

 基于博物馆及文献资料的模型显示，外科医生及麻醉医生接受「四件套」的时间并不同步    

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现代外科学中，使用口罩帽子，早已成为常规操作。但在观看国内外心脏介入手术直播时，却也经常出现术者不戴口罩帽子的操作，笔者也曾觉得不可思议。     

参与手术转播的术者，几乎全是世界知名专家，如，美国长老会医院的导管室主任Jeff Moses、Demitri。来自日本、英国、爱尔兰、新加坡以及中国香港的顶级专家，在冠状动脉介入治疗术中，也有不戴口罩和帽子的。     

 TCT等全球心血管大会中，口罩帽子并不是术者标配    

  一个人没有戴口罩，可能是他个人无菌观念淡薄。但若世界各地到处都有人这样做，可能便有更为深层次的理由，起码这不是一个「原则性」错误，否则应该早就会被纠正。以这些顶级术者的咖位，根本也不需要「露脸」增加自己曝光率。     

本着好奇的态度，我去查阅了各国发布的导管室卫生安全指南、心导管感染预防指南，并且虚心向美国、日本、德国、中国香港、中国台湾等国家和地区的介入前辈请教。原来，从临床研究、指南中，口罩帽子一直都不是冠状动脉介入治疗术者的标配。          

《导管室感染防控指南》并不要求术者必须佩戴口罩帽子     与外科手术不同，心导管术中的口罩，主要用来保护操作者的粘膜免受患者体液的污染。帽子和口罩对患者感染发生率的影响没有统一意见。作为手术服的标准服装，在心导管实验室中，关于帽子口罩的益处争议较大，能带来显著获益的数据也十分有限。     

上世纪发表的系列研究证实，无论戴或不戴帽子-口罩，患者感染率没有任何差异。同样，进入新世纪，也有研究提示，只要患者按照标准流程消毒，操作人员严格外科洗手、穿戴手套和手术衣，即使没有帽子和口罩，术后感染发生率极低。即便少数患者有一过性菌血症，但也没有证据显示与手术操作有关。     

虽然目前发表的临床研究数目较少，但这一结果无疑与真实世界的观察相一致：无论是否戴帽子口罩，西方及中国每年超过150万例冠状动脉介入诊疗中，感染发生率也极低。    

 笔者咨询过不同国家地区的术者，他们均表示其所在地区均尊重指南、研究和操作者习惯，并没有制定强制性措施要求手术医生必须佩戴口罩帽子。但作为医生，对于感染风险均应有自己的预判：脱发严重、伴有呼吸道感染的术者，应该常规佩戴口罩帽子。艾滋病、肝炎等患者接受手术时，应强烈建议使用帽子、口罩甚至眼罩进行术者面部、眼睛保护。初学者由于操作不熟练，可能也会遇到体液飞溅的情形，也应该加强自身职业防护。     

如果操作者不常规使用帽子和口罩，它们至少还应该用于感染风险增加的患者，如，本身患有心脏瓣膜病或者接受过人工瓣膜置换术的患者，他们可能因轻微菌血症而进展到感染性心内膜炎。另外，需要使用IABP、ECMO等长时间动脉置管的人群、接受心脏起搏器植入、人工瓣膜介入置换的患者，感染风险也随之上升，同样建议术者按照外科无菌术要求，常规穿戴「四件套」。    

  我相信绝大多数甚至全部的介入医生，都应该具备上述基本的职业素养，以判断感染风险，并决定是否常规穿戴口罩帽子。    

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  口罩与帽子，在心导管术中的获益，与外科手术室不同，究其原因，可能与心脏介入手术本身的独特性有关。     早年外科手术多为「开放性切口」，尤其胃肠外科，本身就是在细菌密布的环境中操作。加上全麻、出血等，患者整体抵抗力明显下降，需要外科医生全方位、无死角地严防死守。     

心脏介入手术，尤其冠状动脉介入治疗，本身创伤较小，而且鞘管设计往往是「单向阀门」，密闭性良好，不仅失血量少，也有助于减少细菌与血液接触。    

众所周知，上世纪外科学的迅速发展，离不开「输血」、「麻醉」、「无菌术」三大支柱。其中，前文提到的「四件套」是无菌术的重要组成部分。但广义的无菌术，实则还包含有灭菌、消毒、外科洗手、层流手术间、抗生素等。冠状动脉介入治疗起步相对较晚，恰好赶上了无菌术成熟期的「红利」，这对于减少感染，也起到了至关重要的作用。   

 随便提一下，在翻阅上世纪文献时，笔者还发现了了一个有趣的现象：早期冠状动脉介入治疗前，指南建议在支架植入后使用三天抗生素。90年代中期大家又改成术前一次预防性使用抗生素。然而随着认识的进展，近二十年来，完全不用抗生素了。    

万物皆有由来，万事皆有因果，回顾医学史是一件饶富趣味的事情。当我们认识了事件全貌，自然不会对支架术前使用抗生素感到稀奇，也不会对冠脉介入医生没有常规佩戴口罩帽子感到诧异，甚至武断地认为他们不规范。   

 小小的口罩帽子，他们的故事从晚清时代延续至今，有共识、有争议。虽然没有定论，它还是教会我们，手术与学术都是神圣的事情。遇事不决，不要轻易下结论，多问道于前辈、文献。许多问题的答案，其实早就写在了书里。     

医学不确定性，使得学术争鸣无处不在，它本身有助于学科发展。但评论与讨论应该摒弃情绪，在同行中理性开展，让科学的归科学，科普的归科普。    

参考文献

[1] Laslett LJ, Sabin A. Wearing of caps and masks not necessary during cardiac catheterization. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;17:158–169.

[2] Banai S, Selitser V, Keren A, et al. Prospective study of bacteremia after cardiac catheterization. Am J Cardiol 2003;92:1004–1007.

[3] Larson E. APIC guidelines for infection control practice: guideline for use of topical antimicrobial agents. Mundelein, IL:APIC National Office.

[4] Palmisano JM, Meliones JN. Damage to physicians’ gloves during routine cardiac catheterization: an underappreciated occurrence. J Am Coll Cardiol 1989;14:1527–1529.

[5] Chambers CE, Eisenhauer MD, McNicol LB,et al.Infection control guidelines for the cardiac catheterization laboratory: society guidelines revisited. Catheter Cardiovasc Interv 2006 ;67:78-86.

[6] Sjøl A, Kelbaek H. Is use of surgical caps and masks obsolete during percutaneous heart catheterization? Ugeskr Laeger 2002；164:1673-1675.

  作者简介

 孔令秋

成都中医药大学附属医院医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。 

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