读者来稿 | 术后诊断编码及主要诊断选择

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临床情况千变万化，任何理论及案例都与个人工作实践存在一定程度的出入。本文仅作为知识分享，供各位读者参考及引发思考，不建议直接用其对标实际工作。

日常工作中，我们经常会见到临床大夫在病案首页上填写的主要诊断是“XX术后”，各大编码交流群中，也常有老师提问“XX术后”怎么编码？今天就具体的来说一下这个问题。

由于临床工作中所遇到的手术后的情况有很多，有些也比较复杂，所以本文分了六种情况来讨论，并列举了相关案例。若有不足之处，欢迎交流补充。  

第一种情况

▸手术后出现并发症，针对并发症进行治疗。这一情况比较常见，比如术后发生了切口感染，修复的部位出现了破裂，手术部位出现了坏死等等。主要诊断选择时要按照治疗或者处理的并发症作为主要诊断。

举例说明

患者一周前因“锁骨开放性骨折”入院进行了“锁骨骨折切开复位伴内固定术”，出院后一周伤口出现脂肪液化，伤口愈合不良，重新入院后对伤口进行处理。临床大夫诊断：“锁骨锁骨术后，伤口愈合不良” 这个患者是骨折术后病人，本次入院是因为伤口愈合问题，并且重新入院后仅对伤口进行了处理。所以正确的主要诊断填写应该是：主要诊断：手术后伤口愈合不良（T82.8）其他诊断：骨折治疗后恢复期（Z54.4）

第二种情况

▸原发病没有被完全治愈，或者是分阶段进行治疗的原发疾病，此次住院继续治疗了原发疾病。

举例说明

患者3个月前发现宫腔粘连，当时住院进行“宫腔镜下宫腔粘连分离术”，一天前入院随诊检查时发现还存在部分宫腔粘连，本次住院继续行“宫腔镜下宫腔粘连分离术”。临床诊断为：“宫腔粘连术后”。 这个患者是原发病没有完全治愈，继续入院进行治疗，所以正确的主要诊断填写应该是：主要诊断：宫腔粘连（N85.6）其他诊断：其他手术后状态，其他特指的（Z98.8）

第三种情况

▸入院后仅进行了相关术后检查，没有进行治疗，随诊检查。原发疾病进行手术治疗后，来医院复查，仅做了相关的诊断性检查，没有实施治疗性的操作。

举例说明

患者2月前行“全膝关节置换术”，手术后恢复良好，本次入院进行相关检查后，见假体位正，假体功能良好。临床诊断：“全膝关节置换术后”。 患者全膝关节置换后，入院目的是进行假体评估，功能检查等。此时原发病已经治愈，属于假体植入术后状态。正确的主要诊断填写应该是：主要诊断：手术后随诊检查（Z09.0）其他诊断：膝关节置换术后状态（Z96.8）

第四种情况

▸手术后进行恢复或者康复性的治疗。这类患者一般入院后都是进行康复、补液、营养支持，对之前手术治疗的疾病没有进行处理。

举例说明

患者1月前因“脑出血”入院行“颅内血肿清除术”，手术后恢复良好，遗留左侧肢体无力，活动受限。此次入院进行偏瘫康复治疗，脑出血恢复期。临床诊断“脑出血清除术后”、“脑出血恢复期”、“偏瘫”。 患者脑出血血肿清除术后一月余，处于脑出血恢复期，遗留有左侧肢体偏瘫，本次入院是以康复训练为主。正确的主要诊断填写应该是：主要诊断：偏瘫（G81.9）其他诊断：脑出血恢复期（I69.1）脑血肿清除术后（Z98.8

第五种情况

▸对植入物进行的相关调整、安装、拆除、置换等。这类患者入院一般是对之前手术植入物进行调整，对手术插入的管路进行维护或者置换，对内固定进行拆除，对人工造口进行维护等等。

举例说明

患者一年前因锁骨骨折，进行了骨折切开复位并使用了内固定，一年后为了取出骨折内固定装置来院，临床诊断“锁骨骨折术后”。 病案首页的诊断要选择住因进行编码，也就是导致患者入院的原因。一年前的骨折已经愈合，此次住院是为了取出内固定，所以正确的诊断应该为：主要诊断：取出骨折内固定装置（Z47.0） 此处需要注意，诊断编码没有办法体现部位，可用手术操作编码来说明取出的是哪个部位的内固定。

第六种情况

▸手术后恢复良好，没有任何的治疗，只是用来说明既往病史。这个不能作为主要诊断编码，只能附加说明有手术史。如果之前的手术史与本次的疾病没有关联性，也没有产生新的医疗资源消耗，甚至可以不用编码。但如果是重要器官的摘除个人史，还是要附加编码用于说明。

举例说明

患者五年前车祸，左肾破裂，遂摘除了左肾，本次住院以“右肾结石”入院，行“经皮肾镜超声碎石术”，临床诊断：“右肾结石”。 因为此患者有单肾摘除个人史，本次又出现了肾结石，所以重大的器官摘除需要填写在其他诊断中，正确的填写应该是：主要诊断：肾盂结石（N02.0）其他诊断：肾切除术后（Z98.8）

以上就是笔者为大家总结的手术后诊断的相关编码及主要诊断填写。 其实手术后主要诊断填写有一个大原则，也就是病案首页要求的“住因”，根据患者入院目的进行区分。 针对手术后并发症进行治疗的，主要编码给具体的手术后并发症；如果是针对手术后的其他新情况住院的，而且之前的手术与本次住院治疗的疾病没有关联，主要编码要给导致患者入院的新情况，手术个人史可以作为附加编码填写；如果是对手术植入物的管理、维护、置换、拆除，那就选择相应的入院主要治疗作为主要编码。 建议大家在日常工作中，对于手术后入院患者的入院目的加以判别，并根据入院后主要的治疗方式以及主要的医疗资源消耗，选择正确的编码，说明手术后的再入院情况。 由于笔者实践经验有限，以上总结可能也有不足之处，欢迎各位老师批评指正。