名家视角丨张海梁教授专访：关于肾癌患者的手术方案选择

第十一届上海泌尿肿瘤国际论坛暨中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会(CACA-GU）2021年会于12.10-12.11在上海隆重召开。

CCMTV临床频道有幸邀请到复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授，围绕肾癌患者的手术展开了详细的阐述。

Q

CCMTV临床频道：对于局部晚期的肾癌患者的手术，术前使用什么化疗方案可提高手术治愈成功率？

张海梁教授

复旦大学附属肿瘤医院

肾癌基本上用化疗比较少，因为化疗对肾癌的细胞不是非常的敏感，在30年前，肾癌的细胞已经用各种各样的化疗药物都筛查过一遍，总体来说，化疗的有效率一般在5%~10%，没有超过10%的，所以化疗一般不被用于肾癌的治疗，目前为止有效的药物还是以靶向治疗和免疫治疗为主。

关于术前治疗，目前国际上报道的很多探索性的研究，都是用靶向治疗作为术前治疗的一种选择，免疫治疗因为刚刚进入肾癌的治疗领域，而且主要是用在转移性的病人身上，所以术前免疫治疗的探索相对来说比较少。

今年的ASCO-GU，刚刚报道了第一个肾癌的新辅助，就是术前治疗的一个探索性的研究，总体来说，单用免疫治疗的话，它的疗效并不是非常的好，总体的客观缓解率也比较低，所以目前还是提倡靶向治疗或者靶向联合免疫治疗，可能会有更好的术前治疗的缩瘤效果。

术前治疗主要的目标就是减少肿瘤的体积，把不可手术的患者变成可手术的患者，或者把很难开刀的病人变成一个比较容易开刀的情况。

肾癌领域里面还有一种，就是把不能做保肾手术的病人，完成一个做保留肾单位手术的这样一种操作。

那么现在用的探索的比较多的靶向治疗，包括阿昔替尼、培唑帕尼，还有舒尼替尼和索拉非尼，它都有各自相应的探索性的数据，但总体来说术前靶向治疗的疗效其实还不是让人非常的满意，总体的它缩瘤的比例大概在百分之40左右，降低癌栓的比例大概在25%左右，降期的比例在30%左右，所以说我们还需要一些更有效的药物组合去进行术前治疗一个探索。

Q

CCMTV临床频道：对于中央型肾肿瘤的手术，请问您是如何做到尽可能多的保留健康的肾单位的？

张海梁教授

复旦大学附属肿瘤医院

中央型的肾肿瘤顾名思义就是肿瘤长在肾脏的最中央，这种肿瘤往往手术难度非常大。我们需要在术前进行一个非常好的术前规划，要通过影像学的检查来更好的确定肿瘤的位置、肿瘤跟血管的关系，以及我们手术路入的一个判断。

我们现在最新的方法其实是通过影像学，做一个三维重建，重建肿瘤跟肾脏以及血管的关系，尤其是动脉静脉和肿瘤的关系，我们要找到最容易去暴露肿瘤的切口位置，手术的路入方式要尽可能的避免血管的损伤，我们可以从前路或者后路看哪个路入对肾脏的血管损伤最少，那么就从哪个方向进入，这样通过手术路入的个体化定制和切除肿瘤范围的个体化定制的组合，就可以最大程度的避免过多的血管损伤以及过多的肾单位的切除，那么在这种情况下，才能做到精准的个体化的把肾脏的肿瘤切除掉，让病人能真正从手术当中获益。在把肿瘤切除的同时，要保证安全性最高，还要保证保留的肾单位最多，这是我们外科上面做保肾手术希望能够达到的一个三连胜。

那么怎么样把三连胜做到最好，这需要我们用最新的影像学的这个组合方式，包括三维重建，然后再加上我们现有的最新的技术，包括机器人手术组合起来，那么可以获得一个最佳的、最有效的保护肾单位的这样一种操作。

Q

CCMTV临床频道：请问对于T1a期的肾癌，采用根治性肾切除和局部肾切除，对于患者术后的肾功能影响大吗？如何选择手术方案？

张海梁教授

复旦大学附属肿瘤医院

T1a期的患者一般来说就是肿瘤大小小于4公分，这部分肿瘤大部分是比较小的，那么基本上保肾的机会就很大，刨去一些特殊部位的或者说病人的肾脏比较小，但是肿瘤有4公分，相对来讲它已经占了肾脏的大部分，那么这种情况下就有可能保肾失败。

总体来说，如果你做了一个根治性的肾切除，那么它切除的肾单位肯定是最多的，术后病人的肾功能状态也是最差的。术后的肾功能主要和术前病人的肾功能状态、病人年龄，以及我们手术方式的选择有关，到底是做切肾还是保肾？保肾的病人术后的肾功能肯定是要比不保肾的病人来的更好。

而且从肿瘤学治疗的角度来看，我们现有的数据，包括前瞻性的和回顾性的，都显示了我们现在保肾治疗和根治性的肾切除，他们总体的肿瘤控制效果，对于T1 a期的病人来讲是相当的，也就是说你做根治性肾切除，对病人来说并没有获得生存上的获益，但是它又损失掉了一个肾脏，所以对T1a期的病人来说，我们能保肾就尽量保肾，实在保不住的才把它的肾脏切除掉。

在技术层面上，我们现在有更好的治疗手段，包括前面讲过的三维重建，然后又有更好的手术手段，有机器人手术，又有开放手术，其实把握度最高的还是开放手术，它能保肾的成功率肯定是最高的，大家不要盲目的相信机器人，机器人也是有一定的局限性的，当然它的技术肯定会越来越成熟，可能会做到接近于开放手术的水平，但是最终能不能保肾还需要综合的来进行评估，以及我们要靠非常有经验的医生来进行这样一种操作，相信手术量很大的医生跟每年只做几个手术的医生来比，肯定是更有经验的医生，他保肾的成功率会更高。