【翻译快递】基于肌肉蛋白合成的PICS对策和急性期营养治疗法

关键词：重症监护后综合征(PICS), ICU获得性衰弱(ICU-AW), 急性护理后综合征(PACS),

肌肉蛋白合成， HMB(B-羟基-B-甲基丁酸酯) 

1.前言(ICU-AW和PICS, PACS)

    在提高救命率的同时，伴随急救集中治疗带来的身体方面的障碍，如ICU获得性衰弱(ICUacquired weakness ICU-AW) 1),精神功能和认知功能等广泛后遗症,目前作为应对这些后遗症构成的重症监护后综合症(PICS post-intensive care syndrome) 2)的治疗对策已经在全世界广泛普及。另外在已知的这些后遗症中，年龄问题成为了最大的危险因素。众所周知，超高龄化及其保险医疗体制已成为日本社会一个特大问题。有报告指出，患有重症监护后综合征的后遗症的高龄老人，即使不进ICU也都会发生这些问题。正如体现老年人脆弱性的单词衰弱的词源frailty所指的那样：“应对压力身体维持恒常性的恢复机能呈下降状态”，高龄老人容易出现重症监护后综合症(PICS)正是衰弱症状的本质。因此控制高龄人群重症监护后综合征(PICS)的最小化对策，不仅限于ICU,还要涵盖被广泛认为是急性护理后综合征(PACS post-acutecare syndrome)3)的重症监护后综合征(PICS)。因此本文所解说的PICS对策，就是广泛的急性期医疗后应该讨论的课题。

2.PICS对策和营养疗法

   那么PICS对策和营养疗法有什么关系呢?为了使患者不轻易出现PICS，应该提出作为集中治疗前后的ABCDEFGH集束化措施(bundle)4)的方案，但是在这些传统方案中并不包括营养疗法。一般来说针对PICS早期康复等运动疗法比较盛行，但将PICS作为成果指标而实施营养疗法的设施还很少。

图-1 肌肉蛋白质合成与营养/运动关系

   营养疗法对于人的躯体形成是必不可或缺的。特别是肌肉是蛋白质合成(muscle protein synthesis MPS)和分解(muscleprotein break down MPB)循环最快的脏器官，也可以说是因营养不足而损失最大的脏器官。从生理学角度来考虑这种肌肉蛋白质合成，则能深切体会到营养疗法的重要性。MPS和营养/运动的关系如图-1所示，由于只有营养(特别是蛋白质)可进行肌肉蛋白质的合成，而运动则可加快其转化效率。也就是说在肌肉量的维持方面（相比比康复运动），营养疗法可以说是最重要的因素。

   ICU-AW和患者身体方面的指标可以分为ADL等身体功能和肌肉量两部分。当然身体功能也与QOL的关联也是很重要的，而肌肉量也是维持功能所必需的身体指标，因此ICU-AW和PICS作为评价指标应该被重视。另一方面，急性期营养疗法作为直接结果指标是MPS肌肉量，因此近期非常提倡集中治疗要以肌肉量来评价营养疗法的成果。因此营养疗法是PICS，特别是与身体方面的PICS/ICU-AW深深相关的支持疗法。有意见指出，应将前面提到的集束化措施方案中的F设定为feeding（喂养），不提供恰当营养疗法的PICS对策是不能成立的。

3.营养疗法和早期康复的组合

  单有营养疗法还不能称为PICS对策。在迄今为止的临床试验中，包括蛋白质在内的饱食(full feeding)战略，则即使含PICS指标的没能获得成功案例也很多。从肌蛋白合成的生理(图-1)来考虑，仅靠营养疗法MPS的效率会很低。过度给食(overfeeding)的弊端更容易显现。为了将上述MPS实现效率最大化，营养和运动的组合很是重要。如今的早期康复、营养疗法战略也不是分别单独进行,而是组合执行并且随条件而变化。提供营养治疗和早期康复两大支持疗法，同时被认为是应对PICS的首要对策（如图-2）。

图-2 PICS/ICU-AW 与营养疗法/早期康复    

 图-3绑带型神经肌电刺激疗法B-SES

   在ICU设施中，患者进入后的第2天开始就早期导入”绑带型神经肌电刺激疗法”B-EMS(belt electrode-skeletal muscle electricalstim-ulation B-SES)，其效果可通过RCT(随机对照试验)显示,的确能显著抑制大腿肌肉量的减少。B-SES为皮带式EMS如图-3，由于安装启动后，能使绑带间的肌肉全部一起同步收缩，所以为了能让镇静和镇痛管理中的患者下肢运动更为有效，提议在急性期不单独使用EMS，而是同时提供高蛋白质营养，考虑到EMS与营养疗法相组合的重要性。

   日立综合医院实施了上述EMS和高蛋白营养疗法的2×2设计的RCT(随机对照试验)，并且探讨了RCT对肌肉量和ADL等指标的影响。在本稿执笔时点已经投向其他杂志的稿件中，首次确认到在早期提供高蛋白质营养和EMS积极运动疗法相结合是很有意义的。也再次强调了在集中治疗期间营养和运动的组合的重要性。

4.同化强化方法的可能性

    然后如图-1所示，考虑到肌蛋白合成的生理现象，可以采取提高同化效率(进一步提高图-1中的MPS)或抑制MPB的策略。同化/同化抵抗的战略，即使用兴奋剂等方法在健全人中也有各种应用。各种重症患者内服合成代谢类固醇药物以维持肌肉量做出贡献的RCT，也应用于大面积烧伤治疗中。健全人中的MPB介入虽然很难改变，但抑制重症患者亢进的异化战略也正在切实研究中。

图-4 HMB的作用机理

   即使在可能使用兴奋剂的这种方法中，只要没有副作用且显示出有效性，也可以适用于重症患者。与同化/异化相关且显示出有效性的有B-羟基-B-甲基丁酸酯(B-hydroxy-B-methylbutyrate HMB)。HMB是亮氨酸的代谢产物,其作用如图-4为多个维度效用。值得一提的是亮氨酸有与MPS同样，具有强烈的肌肉合成促进作用，同时具有抑制异化的作用。医学循证证据显示了有效性和长期使用的安全性，国际体育营养学会将HMB定位为对健康人有效的营养品。

    由于HMB具有抑制异化的作用，所以有对集中治疗前后患者的营养疗法提出改善的可能性。实际上慢阻肺(COPD)和心力衰竭等患者中实施RCT，多少取得了一些成果。日立综合医院也在以集中治疗患者为对象，实施了采用包含HMB在内的营养制剂Abound(hmb 1.5g,谷氨酰胺7.5g,精氨酸7.5g,艾博特japan)5)的RTC。将集中治疗患者分为HMB组和非HMB组，HMB组从进入ICU的第2天开始口服含有HMB3g2x的Abound营养制剂，两组均采用B-SES的运动疗法。虽然包括第10天的肌肉量在内的所有指标没有显著差异，但通过SOFA(SequentialOrgan Failure Assessment)评分6)进行样本分析后发现，SOFA10指标以下的患者中，注射了HMB组中抑制了大腿肌肉量减少。在中等重症症状的患者中确认了使用效果，因此患者在某种程度上进入恢复期开始就使用HMB被认定为有意义。这种同化力强化方法，作为PICS的指标在急性期营养疗法的一个战略，今后有可能进一步讨论和思考。

5.结语

    本文概述了PICS对策与营养疗法、运动疗法的结合，以及加强同化能力的方法。为了对抗PICS/ICU-AW/PACS，营养疗法和早期康复疗法将成为两大支柱疗法缺一不可。另外，HMB等补充剂的添加也有可能发挥作用，这有待今后的进一步研究。

    翻译 杨金宇@三国智库    

   初稿 2021.07.12   二稿  2021.12.27 

原稿：外科と代謝栄養54 3号2020年8月

  特辑：重症患者の長期予後を見据えた栄養療法と運動疗法

   筋タンパク合成から考えるPICS対策と急性期栄養療法のあり方 中村 谦介

  発表学会：日本外科代謝栄養学会第56回学術集会

   日立総合病院救急集中治療科  〒317-0077茨城県日立市城南町2-1-1

注释：

1) ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness ICU-AW)

  集中监护病房重症患者由于长期卧床为主要原因导致的衰弱，并对各个脏器系统都造成严重负面影响。是重症患者最常见的并发症之一，发病率至少在25％- 33％，这在很大程度上降低了患者的远期生存质量。临床主要表现为：反射减少、肌萎缩、轻瘫或四肢瘫痪以及脱机困难。ICU获得性衰弱，增加了社会经济和家庭负担，重症患者早期的康复治疗显得至关重要。

2) 重症监护后综合征(PICS post-intensive care syndrome)

  由于危重疾病引起并持续时间超过出院的身体、心理认知和社会状态的新发或恶化的多方面损害。与从重症监护室转出患者中的高发病率相关。由于其复杂性，包括生理、心理、认知和社会功能的障碍。重症监护后综合征涉及25%-50%的重症监护病房出院患者。应对预防重症监护后综合征(PICS)可以采取早期康复和包含HMB (B-羟基-B-甲基丁酸酯)在内的不可或缺营养素的治疗性干预。

3)急性护理后综合征(PACS post-acute care syndrome)

    伴随急诊-急救医疗过程，产生的身体和精神等方面障碍所引起各种症状。

4) ABCDEFGH集束化措施用于预防重症监护后综合症,其中。

   A，气道管理，评估，预防和管理疼痛;

   B，呼吸试验，包括机械通气的每日中断，自发觉醒试验和自主呼吸试验;

   C，镇痛和镇静的选择，护理和沟通的协调;

   D，谵妄评估，预防和管理;    

   E，早期活动和锻炼

   F，家庭参与，后续转介和职能和解;  

   G，良好的沟通; 

   H，PICS和PICS-F的宣教。

5)营养制剂Abound

6) SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)评分

    序贯性器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)，严重感染引起的宿主反应失调导致的致命性器官功能障碍，选择的评价标准是，器官功能障碍指感染引起的 SOFA总分急性改变≥2 分(对于基础器官功能障碍????知的患者可疑假设基线 SOFA 评分为 0)，也就是说脓毒症=感染+△SOFA≥2。

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